重症医学

急性肺心病 ARDS常见的并发症

作者:邢丽华 来源:呼吸重症 日期:2017-03-15
导读

          多年来,ARDS的管理焦点多集中在“肺”,以“肺开放”和改善动脉氧合为目标,而忽略了血流动力学。随着超声心动图在重症领域的应用,监测并评估ARDS患者RV功能、及早发现急性肺心病(ACP),调整通气策略,可能改善ARDS患者预后。

关键字:  急性肺心病 |  | ARDS | 并发症 

        多年来,ARDS的管理焦点多集中在“肺”,以“肺开放”和改善动脉氧合为目标,而忽略了血流动力学。随着超声心动图在重症领域的应用,监测并评估ARDS患者RV功能、及早发现急性肺心病(ACP),调整通气策略,可能改善ARDS患者预后。

        ARDS肺血管功能障碍和ACP发生机制

        引起PVR增高的主要因素有:(1)炎症、水肿、缺氧性肺血管收缩、肺毛细血管微血栓形成和血管重构;(2)肺损伤的不均一性,肺泡萎陷和过度膨胀均使PVR增加,而不适当的正压通气,有可能加重肺泡膨胀;(3)高碳酸血症性血管收缩。PVR增加使RV负荷加重甚至衰竭。

        超声心动图对ACP的诊断意义

        超声心动图无创、方便易行、重复性强,有经胸(TTE)和经食管(TEE)两种方式,其中TEE客观性、敏感性及准确性更高,是诊断ACP的金标准。ACP诊断标准是:RV急性扩张(RV舒张末期面积/LV舒张末期面积>0.6 为中度、>1.0 为重度)且收缩末期室间隔矛盾运动。

        研究发现,四个变量(ARDS病因为肺炎、驱动压、PaO2/FiO2和PaCO2)可作为ACP的高风险评分。ACP风险评分<2,ACP不常见,超声仅根据需要做;ACP风险评分≥2提示ACP高度可能,需常规行TEE。

        RV保护性通气策略

        RV保护性通气策略概括起来就是“what is good for theright ventricle is good for the lung”。RV功能应作为建立肺复张和肺过度膨胀平衡的基石。

        研究发现,高平台压(Pplat)或跨肺压/驱动压、高PEEP、高碳酸血症可增加RV负荷,与ACP发生密切相关。对于RV功能障碍或ACP患者,应及时调整呼吸机参数并积极采取措施,严格控制Pplat<27cmH2O或驱动压<17cmH2O、根据RV功能设置适当PEEP、控制PaCO2低于60mmHg、俯卧位通气等,以期改善RV功能。

        总之,ACP是ARDS常见的并发症,根据临床表现进行ACP风险评分,行TEE监测肺循环及RV功能、早期发现ACP,并采用RV保护性通气策略,有可能降低重度ARDS死亡率。

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