烧伤科

烧伤疼痛研究进展

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-03-13
导读

         烧伤疼痛开始于烧伤即刻并可能持续存在于整个治疗过程中,烧伤疼痛使患者长期处于焦虑状态,严重降低了患者的生活质量。烧伤后不同时期,疼痛发生机制不同,其临床表现及治疗方法也不同。

关键字:  烧伤疼痛 

        烧伤疼痛开始于烧伤即刻并可能持续存在于整个治疗过程中,烧伤疼痛使患者长期处于焦虑状态,严重降低了患者的生活质量。烧伤后不同时期,疼痛发生机制不同,其临床表现及治疗方法也不同。近年来,国内外学者对烧伤救治理念有了新的认识,关于烧伤疼痛治疗的报道也在不断增多。但目前临床对烧伤疼痛的重视和认识还不够,进一步提高烧伤疼痛救治水平,改变烧伤疼痛救治观念仍然任重道远。本文就烧伤疼痛分类与产生机制、程度评估与治疗等进行综述。

1 烧伤疼痛分类与产生机制

        1.1 分类

        目前,国内外一致将烧伤疼痛分为以下几类。(1)烧伤急性疼痛,伤后即刻出现,程度剧烈。此类疼痛剧烈程度与烧伤深度等有关,如浅Ⅱ度烧伤急性疼痛较为剧烈,较深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤重。(2)烧伤背景性疼痛,又称静息痛,是患者在休息时能持续感受到的疼痛,程度较其他类型的烧伤疼痛轻。(3)烧伤操作性疼痛,于创面换药及护理等操作过程中出现,一般为中重度疼痛,持续时间短。(4)烧伤术后疼痛,即术后术区的疼痛,该类疼痛较为剧烈。(5)烧伤暴发性疼痛,是指突然发生的剧烈、短暂的疼痛,对创面进行处理过程中和休息时均可发生,可能与机体处于疼痛敏感状态有关。(6)其他,瘢痕增生期的瘙痒、刺痛等不适感受常被归为其他类。

        1.2 产生机制

        烧伤疼痛的产生与机体神经和体液调节有关,是机体一系列生理病理变化的结果。疼痛的剧烈程度与烧伤深度有关,一般来说,浅Ⅱ度烧伤表现为痛觉过敏;而因末梢神经部分或完全毁坏,深Ⅱ度烧伤痛觉较为迟钝,到Ⅲ度烧伤可表现为痛觉消失。也有文献报道,对于深度烧伤患者,虽然创面区域末梢神经完全毁损,但大量炎症介质释放刺激创周末梢神经也会产生较严重的疼痛。现代学说认为,烧伤早期疼痛主要包括机械性疼痛和炎性疼痛,其中机械性疼痛是由烧伤直接导致创面末梢神经暴露、损伤产生,而炎性疼痛由烧伤后释放的大量化学介质刺激创面和创周末梢神经引发。如果早期疼痛得不到有效处理,最终可导致迟发性神经疼痛。迟发性神经疼痛主要由创面区域内末梢神经结构异常和创周末梢神经功能失调所引起。迟发性神经疼痛产生的主要机制为:一方面随着创面的愈合,瘢痕内神经再生出现异常,形成缺陷神经如神经瘤,导致冲动传导异常而产生疼痛。另一方面,周围正常组织内处于敏化状态的末梢神经受到持续不断的刺激,最终导致功能失调,引发异常放电而产生疼痛。

        烧伤后变性坏死组织产生大量ATP和神经递质,这些化学物质通过激活电压门控钠、钙离子通道从而持续激活痛觉感受器。同时,受损部位的炎性细胞被激活释放多种炎症介质,如肥大细胞脱颗粒释放P物质、降钙素基因相关肽、组胺、缓激肽、前列腺素等痛觉感受介质,这些化学介质通过不断刺激传入神经纤维A、C,传导冲动至脊髓背角的中枢神经系统,而使末梢神经痛觉过敏。这种外周敏化诱发的局部疼痛和痛觉过敏,在局部炎症消除和组织愈合后是可逆的。持续不断的疼痛冲动通过传入神经纤维A、C传导到脊髓背角,上行至丘脑,到达大脑皮质痛觉感受区,形成一个潜在中枢神经系统内的不可逆过程,导致中枢敏化。中枢敏化可使周围正常感觉神经元增多,产生自发放电或降低疼痛阈值,从而导致自发性疼痛。

2 烧伤疼痛程度评估

        2.1 成年烧伤患者的疼痛评估法

        2.1.1 自我评估法

        烧伤较轻,有表达能力的成年烧伤患者,通常使用自我评估法评估疼痛,经典的有以下几种。(1)数字评分法(NRS),临床应用最为广泛。NRS具有较高信度与效度,易于记录,适用于文化程度相对较高的患者。(2)视觉模拟评分法,该方法简单易行,可信度相对较高,较少受语言的限制。评价前需向患者耐心讲解评估方法,不适用于理解力欠佳的患者。(3)口述评分法,该方法易理解,但易受患者性别、年龄、文化程度等差异的影响,精确度不高。其他成年烧伤患者疼痛的自我评估法还包括简化麦吉疼痛问卷、Wong-Baker面部表情量表。

        2.1.2 非自我疼痛评估法

        烧伤危重成年患者的疼痛评估,常用非自我评估性的行为评估法,其中最常用的是疼痛行为评分量表(BPS)。BPS主要应用于无交流能力的重症插管患者,内容包括面部表情、上肢运动、机械通气适应度。该评分工具的局限性在于评分量表中部分描述词,如"部分紧张"等的词义界限不明确。其他常见的成年烧伤患者疼痛的非自我评估法还有重症监护疼痛观察工具、成人非语言疼痛评估量表。

        2.2 烧伤患儿的疼痛评估法

        舒适评估量表常用于烧伤ICU患儿疼痛评估,通过观察患儿肌肉张力、面部紧张程度等反映患儿舒适程度的指标来判断疼痛程度。FLACC疼痛评估量表包括表情、肢体动作、行为、哭闹、可安慰性5项评估指标,该评估法易于操作,临床上广泛应用于3岁以下儿童术后疼痛评估。

3 烧伤疼痛的治疗

        对于有主观镇痛需求或评估结果为中度及中度以上的烧伤患者,都应该给予积极、有效的镇痛处理。烧伤疼痛治疗包括药物治疗和非药物治疗。

        3.1 药物治疗

        镇痛药按其药理学特点可分为阿片类镇痛药、非甾体类镇痛药、抗焦虑药及其他,所选镇痛药的类型取决于患者的疼痛程度、预期镇痛持续时间及给药途径等。

        阿片类镇痛药是临床上最常用、镇痛作用最强的止痛药,常用的有吗啡、哌替啶、芬太尼、丁丙诺啡等。其镇痛机制是通过激动中枢和外周神经系统"μ、κ、δ"阿片受体,激活内源性镇痛系统,从而发挥镇痛作用。阿片类镇痛药常用于治疗较为剧烈的疼痛。研究表明,在烧伤早期即大剂量使用吗啡镇痛,不仅能有效减轻急性疼痛,还可降低患者发生创伤后应激障碍综合征的风险。研究显示,阿片类镇痛药在烧伤疼痛治疗的应用中,不会因药物剂量的增加而出现药物依赖现象。

        非甾体类镇痛药作用时间短,常用于局部换药或对创面刺激较小的操作,镇痛强度比阿片类镇痛药弱。非甾体类镇痛药主要通过减少前列腺素等致痛、致炎因子的合成而减轻疼痛。其代表药有阿司匹林、氯诺昔康等,阿司匹林常用于背景性疼痛等程度较轻疼痛的治疗,氯诺昔康常用于烧伤术后镇痛。

        抗焦虑药一般不单独用于烧伤疼痛的治疗,常与阿片类镇痛药联合使用。在对患者创面进行换药等非手术室内操作前半小时给药能有效降低患者焦虑程度。抗焦虑类药物如氟哌啶醇、喹硫平对治疗烧伤疼痛伴有焦虑、烦躁表现的患者有较好疗效。

        其他临床上常用的镇痛药包括右美托咪定、氯胺酮等。有研究表明,右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑作用,因其对呼吸的抑制作用较弱,可用于烧伤患儿疼痛的处理。有学者指出,在对烧伤患儿进行换药时,联合运用氯胺酮与右美托咪定镇痛更安全可靠。

        3.2 非药物治疗

        非药物治疗作为辅助治疗,在治疗烧伤患者疼痛、焦虑方面疗效显著,其安全性远高于药物治疗。非药物治疗方法包括心理疗法、物理疗法及其他。

        心理疗法包括催眠镇痛法、转移注意力法、认知行为疗法(CBT)、虚拟现实疗法等。研究表明,催眠镇痛法在减轻患者的操作性疼痛与焦虑方面效果明显,适合于烧伤疼痛程度剧烈,存在意志力降低、过度焦虑等心理改变的患者[26],也可用于对患者创面处理等疼痛刺激前的催眠。转移注意力法常应用于儿童,其方式多样,如交谈、听音乐、玩电子游戏等,镇痛效果存在个体差异。虚拟现实疗法与转移注意力法的原理相同,但其是通过小型播放装置播放模拟二维或三维视频,使患者沉浸在虚拟的场景中而减少对疼痛的关注度,达到疼痛控制的目的。在没有专业设备的情况下,也可以改用播放电影电视剧等。CBT是通过改变患者的想法和行为而改善疼痛和焦虑,具有较好疗效。治疗师通过给患者讲解疼痛的原理、消除疼痛的方法等,帮助患者树立战胜疾病的信心,改变患者对疼痛的认识,从而减轻疼痛。疼痛治疗的物理方法包括冷疗、电疗(经皮的神经电刺激疗法、低中频电疗法、电针疗法等)、光疗(紫外线局部疗法、红外偏振光疗法、激光疗法)、超声波疗法、热疗、按摩疗法等。

4 不同类型烧伤疼痛的治疗

        4.1 急性疼痛的治疗

        医务人员在对烧伤患者的急性疼痛程度进行正式评估前,需根据患者及患者创面的特点,快速评估患者气道、呼吸和循环,并进行简单的应急处理。轻度烧伤患者伤后可立即使用冷疗法。医师接管患者后,立即使用止痛药对其镇痛,可静脉注射阿片类镇痛药,甚至联合用药。(1)缓慢静脉注射吗啡10 mg或舒芬太尼3 μg或芬太尼10 μg/kg。(2)缓慢静脉注射杜非合剂(盐酸哌替啶100 mg或50 mg+异丙嗪50 mg或25 mg)或杜氟合剂(盐酸哌替啶100 mg或50 mg+氟哌利多2 mg或4 mg)。若上述方案止痛效果欠佳,可交叉使用作用机制不同的药物,如阿片类药物联合苯二氮卓类等。用药过程中注意观察患者呼吸情况,警惕呼吸抑制,若出现呼吸抑制,应立即停药并采取相应措施保持呼吸通畅。

        4.2 背景性疼痛的治疗

        背景性疼痛程度较轻者可口服短效制剂羟考酮、氢吗啡酮、可待因等,或长效制剂吗啡缓释片、氢吗啡酮缓释片、羟考酮缓释片、美沙酮等;疼痛剧烈者需肌内注射、静脉注射或通过自控镇痛设备持续静脉泵入给药。如可持续静脉泵入舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯100 mg(生理盐水稀释至100 mL),设定负荷剂量5 mL,维持剂量2 mL/h,单次剂量0.5 mL,锁定时间10 min。

        4.3 操作性疼痛的药物治疗

        对于面积较小、操作时间短的换药,可于操作前口服阿片类药物或行局部麻醉。有研究表明,吸入氧化亚氮对于操作性疼痛也有一定的效果[35]。用自控镇痛设备持续静脉泵入药物镇痛的患者,可于操作前加大输入剂量。若患者换药面积大、操作时间长,可送手术室行麻醉镇痛。操作性疼痛常常还伴有焦虑等一系列心理障碍,可联合应用苯二氮卓类、丙泊酚、氯胺酮抗焦虑,必要时需心理医师介入。

        4.4 术后疼痛、暴发性疼痛及其他疼痛的治疗

        烧伤术后疼痛常使用自控镇痛设备持续静脉泵入药物镇痛,如芬太尼0.6~0.8 mg+氟哌利多5 mg加入生理盐水稀释至100 mL,维持剂量2 mL/h。烧伤暴发性疼痛的处理可参照急性疼痛的治疗方法,必要时需结合疼痛专科医师的治疗意见。瘢痕增生期的瘙痒、刺痛等其他烧伤疼痛常用按摩等物理疗法治疗。

        研究显示,依据世界卫生组织三阶梯止痛原则制订的烧伤背景性疼痛及操作性疼痛诊疗规范在临床上具有实用价值。具体流程为:每天早上9点、下午6点用NRS对患者背景性疼痛进行评估,对换药等操作性疼痛则在操作后立即评估,根据疼痛评分结果调整镇痛药物剂量及镇痛方法。镇痛方案在对患者进行个体化评估的基础上,应遵循世界卫生组织三阶梯止痛原则。用药种类应根据患者烧伤疼痛的严重程度来选择,从非阿片类药物(对乙酰氨基酚)开始,到作用较弱的阿片类药物(可待因),再到作用强的阿片类药物(吗啡)。同时需注重非药物治疗的作用,可根据患者具体情况,在药物治疗的基础上辅以非药物治疗,以达到更加满意的效果;对于疼痛程度较轻的镇痛,有时仅使用非药物疗法也能达到镇痛目的。

5 小结

        近年来,烧伤疼痛的治疗虽已取得较大进步,但仍面临很多问题。临床上,医务人员对烧伤疼痛的治疗意识不强,尚缺乏统一、规范的诊疗指南;基础研究方面,关于烧伤疼痛产生的机制以及药物与非药物治疗之间的关系尚不明确,需要进一步探讨,以便为临床烧伤疼痛的治疗提供更多参考。

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