烧伤科

瘢痕的整体化诊治

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-02-25
导读

          瘢痕是人体创伤修复过程中的必然产物,其生长超过一定的限度,就会造成外形破坏及功能障碍等,如烧/创伤及其他严重外伤后由伤口过度愈合形成的病理性瘢痕给患者身心造成痛苦。

关键字:  瘢痕 

        瘢痕是人体创伤修复过程中的必然产物,其生长超过一定的限度,就会造成外形破坏及功能障碍等,如烧/创伤及其他严重外伤后由伤口过度愈合形成的病理性瘢痕给患者身心造成痛苦。临床上,瘢痕可被误诊为其他增生性病变,应将基础研究与临床诊治相结合进行整体化诊治,以避免发生误诊。从整体上看,瘢痕大体可分为完整性瘢痕和破溃性瘢痕两大类,笔者围绕这2类瘢痕的诊治进行阐述。

1.完整性瘢痕

        1.1.非病理性瘢痕

        创伤后瘢痕正常形成且组织重塑效果较好,称为非病理性瘢痕,主要对患者的外观造成影响,很少对功能造成明显影响。由于非病理性瘢痕颜色的改变(如色素脱失、色素沉着等)和表面平整不一(如局部增厚等),可能与一些皮肤病(如白癜风、黑痣、硬皮病等)相混淆,故问诊病史十分重要,或请皮肤科医师会诊。目前非病理性瘢痕的治疗方法分为手术治疗和非手术治疗2类。手术治疗方法主要包括直接切除缝合、分次切除缝合、皮肤软组织扩张等,而瘢痕切除联合游离植皮因外观修复效果(包括质地、色泽)均欠佳,一般不建议选择;非手术治疗方法主要包括铒激光剥脱、超脉冲二氧化碳点阵激光等。临床治疗中,应根据瘢痕的深浅和增生程度,选用1种合适的方法治疗或进行联合治疗,其后预防瘢痕增生的治疗必须严格、尽早执行。

        1.2.病理性瘢痕

        病理性瘢痕是皮肤组织损伤后,伤口过度愈合导致的纤维组织增生性疾病。临床上的病理性瘢痕主要包括瘢痕疙瘩和增生性瘢痕,它们与非病理性瘢痕单从外观上难以准确鉴别,但在形成机制和愈合后转归上差异明显,即病理性瘢痕处于异常增生状态,能造成患者功能障碍、感觉异常、外观毁损等。

        1.2.1.增生性瘢痕.

        创面修复过程中,纤维组织异常过度增生形成的增生性瘢痕明显高于周围正常皮肤,形状不规则、高低不平,有一定的挛缩性,不超过原有损伤区域,且可随时间的延长在一定程度上变软。患者烧伤后,合理及时的诊治、尽量避免加深创面,并在创面愈合后尽早施行预防瘢痕治疗,可很大程度减少增生性瘢痕形成。对于已经形成并对患者的功能和美观造成明显影响的增生性瘢痕,建议实施手术切除+应用硅凝胶类药物+压迫治疗+饮食调节的综合治疗方案。

        1.2.2.瘢痕疙瘩.

        相对于增生性瘢痕,瘢痕疙瘩的治疗更为棘手,其具有鉴别意义的临床表现为轻度创伤造成过度瘢痕增生;疼痛、瘙痒明显且持久;进行性生长,向正常组织浸润。结合愈合后情况,目前瘢痕疙瘩的诊断指标为:(1)瘢痕生长超过原有损伤范围并向周围正常皮肤侵袭。(2)瘢痕病程大于或等于12个月,仍无软化、消退趋势。(3)单纯切除后又复发。由于瘢痕疙瘩的发病机制具有多因素性和不确切性,目前尚无任何一种单一治疗方法能获得满意疗效,只能通过多环节的综合治疗。首选治疗方案:手术切除+放射治疗+应用硅凝胶类药物+压迫治疗+饮食调节,次选方案:手术切除+局部注射药物+应用硅凝胶类药物+压迫治疗+饮食调节。

        瘢痕疙瘩的手术治疗遵循"5A和1B"的原则,即无菌(asepsis)、微创(atraumatic technique)、无创面暴露(absence of raw surface)、无张力(avoidance of tension)、创缘缝合整齐(accurate approximation of wound margin)和控制出血(bleeding control)。具体手术方式包括瘢痕疙瘩切除+缝合、瘢痕疙瘩切除+皮瓣成形术、瘢痕疙瘩核心切除术等。据统计,瘢痕疙瘩治疗中手术+放射治疗的有效率可达65%~100%(平均为76%),可见术后辅助放射治疗在瘢痕疙瘩的治疗中非常重要。放射治疗一般于术后24 h内开始,因为术后24 h内创面的幼稚纤维母细胞对放射治疗非常敏感。经过长期临床实践,笔者认为放射治疗总剂量控制在15~24 Gy,分10次照射,是比较安全的,但需注意避免照射重要器官,如眼、甲状腺、胸腺、性腺等。

        目前临床上常使用糖皮质激素作为瘢痕疙瘩的注射治疗药物,包括曲安奈德、复方倍他米松(含倍他米松磷酸二钠、二丙酸倍他米松)等,主要适用于手术切除后不能行放射治疗的患者、瘢痕面积较小的患者以及手术+放射治疗后复发患者。随着对瘢痕疙瘩研究认识的不断深入,诸如5-氟尿嘧啶、维拉帕米、维甲酸等已被用作瘢痕疙瘩局部注射治疗药物。

        物理治疗也是瘢痕疙瘩治疗的重要组成部分,例如硅胶产品在瘢痕疙瘩综合治疗中起重要辅助作用,大多数患者使用后能防止瘢痕再增生。压迫治疗作为经典的物理治疗方法,亦被广泛应用。压迫治疗通常遵循的原则是"早"——于创面愈合后即开始、"紧"——施压3.2~4.0 kPa和"久"——治疗时间为6个月及以上。

        此外,我国一些地区人们的饮食习惯偏好辛辣刺激。经过长期临床观察笔者认为,辛辣刺激的食物和酒精饮品能刺激瘢痕增生,故在日常饮食中控制辛辣刺激食物和酒精饮品的摄入也很重要。

        1.2.3.隆突性皮肤纤维肉瘤的鉴别诊断.

        近年来隆突性皮肤纤维肉瘤发病率明显提高,其外观与瘢痕疙瘩十分相似,是一种类瘢痕肿瘤,且大多数隆突性皮肤纤维肉瘤患者有病理性瘢痕史,易造成临床上的误诊漏诊。目前临床上主要通过病理检查区分病理性瘢痕与隆突性皮肤纤维肉瘤,应充分重视病理检查的重要性,以尽量减少或避免发生误诊。隆突性皮肤纤维肉瘤的治疗需要采用以手术治疗为基础的综合性肿瘤治疗方案,需在术中冰冻活检辅助下距离病变边缘3 cm左右区域进行切除,并根治性切除深层邻近组织。

2.破溃性瘢痕

        破溃性瘢痕在临床上较常见,多由瘢痕挛缩产生的张力皲裂或由于瘢痕增生瘙痒时局部掻刮及摩擦引发,也存在诸如肿瘤等其他因素导致的瘢痕破溃。从临床诊断角度而言,破溃性瘢痕主要分为感染性破溃瘢痕和恶性肿瘤性破溃瘢痕两大类。

        2.1.感染性破溃瘢痕

        对于感染原因导致的瘢痕破溃,在临床诊治过程中,建议进行如下处理:(1)行破溃瘢痕创面分泌物病原菌监测。(2)清洁破溃瘢痕。(3)破溃瘢痕术前病理活检及术中冰冻活检。需要遵循如下原则:早检查、早治疗;充分重视破溃瘢痕病原菌感染情况,施行敏感抗生素治疗;充分重视病理检查结果,施行必要的手术治疗。

        2.2.恶性肿瘤性破溃瘢痕

        破溃性瘢痕尤其是经久不愈、反复破溃的瘢痕,恶性病变比较多见,应予以重视。根据笔者的临床经验,对于恶性肿瘤性破溃瘢痕,切除整个破溃瘢痕组织行病理活检常能达到诊断及治疗的双重目的。

        恶性肿瘤性破溃瘢痕的病理类型多见于鳞状细胞癌和基底细胞癌,也有比较少见的肉瘤。对于这些恶性肿瘤,在手术治疗的基础上需要综合采取其他治疗手段,如放射治疗、化学治疗和生物治疗。

        对于恶性肿瘤性破溃瘢痕的手术治疗应遵循Mohs手术原则,力求通过手术切除达到肉眼观察及病理活检下的"临床无瘤"状态。另外,恶性肿瘤性破溃瘢痕,需要根据恶性肿瘤的类型扩大切除范围。

3.小结

        综上,从整体上梳理和总结瘢痕的诊治经验,有助于临床医师较为系统地认识瘢痕,最大限度地减少与瘢痕相关的误诊漏诊,提高与瘢痕相关的临床诊治能力,推动我国瘢痕治疗总体水平发展。

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: