烧伤科

烧伤后增生性瘢痕的康复处理现状

作者:佚名 来源:中国医疗美容 日期:2017-02-16
导读

          创伤是现代社会经济发展的副产品。现代社会可燃物品、潜在的烧伤危险因素明显增多,烧伤发病率明显上升。在我国烧伤年发生率约为2%,绝大多数为浅度烧伤,但其中有部分为中重度烧伤,约5%的烧伤需住院治疗。烧伤通常表现为皮肤表皮和/或真皮组织受损,瘢痕增生是烧伤后常见症状表现,多见于深度烧伤者。

关键字:  增生性瘢痕 

        创伤是现代社会经济发展的副产品。现代社会可燃物品、潜在的烧伤危险因素明显增多,烧伤发病率明显上升。在我国烧伤年发生率约为2%,绝大多数为浅度烧伤,但其中有部分为中重度烧伤,约5%的烧伤需住院治疗。烧伤通常表现为皮肤表皮和/或真皮组织受损,瘢痕增生是烧伤后常见症状表现,多见于深度烧伤者。

        增生瘢痕发生机制较复杂,与遗传、细胞因子、生物化学因子、创伤修复等有关,p53基因、肿瘤坏死因子(TNF)、表皮生长因子(EGF)等在烧伤后增生瘢痕形成中发挥重要作用。增生瘢痕严重影响患者的形象,特别头颈部烧伤给患者带来沉重的心理痛苦,如何有效的防治烧伤后增生瘢痕成为研究热点。本次研究试简要概述烧伤后增生性瘢痕的康复处理现状,以供借鉴。

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        药物是防治烧伤后增生瘢痕形成的重要方法,国内外进行大量的药物实验研究,发展迅速。

        1.1西药

        在临床上常见到许多烫伤患者采用牙膏、草药处理,这些方法并不可取。目前临床上的主要烧伤后瘢痕防治药物为类固醇、秋水仙碱、β-氨基丙腈、D-青霉胺、5-氟尿嘧啶、博莱霉素、γ-干扰素等,可单独应用,也可联合应用。

        类固醇药物可产生皮肤及其组织萎缩,可抑制纤维母细胞DAN从而预防纤维化,但可能会导致色素减退、皮质醇增多症等严重并发症,需严格的控制剂量,临床上首选曲安奈德,疗效肯定。用法:向瘢痕内注射给药,严格控制主要的速度,注射后压迫一段时间。

        5-氟尿嘧啶是一种抗肿瘤药物,可干扰纤维细胞增生。一项基于10个前瞻性随机对照研究的Meta分析显示,采用曲安奈德、5-氟尿嘧啶联合使用(n=517)防治瘢痕疙瘩,相较于单独应用曲安奈德(n=508),实验组疗效优于对照组,有效率、痊愈率更高,复发率更低,同时通过减少类固醇药物的剂量,还可降低不良反应发生风险。

        干扰素可抑制纤维细胞增殖、胶原合成,增加激活胶原酶活性,达到抑制纤维化的目的,临床研究证实局部应用γ-干扰素治疗增生性瘢痕效果满意,联合曲安奈德可增进疗效。

        A型肉毒毒素也是治疗增生性瘢痕的常用药物,一项基于8个随机对照的Meta分析显示,相较于对照组,BTX-A组治疗满意率、视觉模拟评分表高于对照组,瘢痕宽度低于对照组(P<0.05),提示该药防治增生性瘢痕疗效肯定,且无明显的副作用。

        有研究表明,H1受体阻滞剂——曲尼司特也可用于瘢痕增生治疗,其可抑制肥大细胞释放组织胺,对抗纤维化,国内报道显示口服该药疗效较好。体外培养研究显示,钙通道阻滞剂可抑制成纤维细胞增殖,且呈现明显的剂量依赖。动物实验证实,玻璃酸钠、米诺地尔等在真实性瘢痕治疗中也有一定的潜力。对于较大面积的增生瘢痕,在手术后联合局部药物注射,也有助于增进疗效。

        1.2中药

        中药治疗增生瘢痕选择较多,主要药物为单药、敷料剂等,主要药物黄连、冰片、没药等,常用活血化瘀药物,常用方剂包括复春散、五灵脂丸、黑布药膏、复方中药霜剂,内用方剂主要为仙方活命饮加减等,以活血化瘀理气、软坚散结为主要治则,辅助以养血润燥、益气生津止痒。中药治疗增生性瘢痕也有些文献报道,如祁少海等研究发现积雪草苷通过阻断成纤维细胞的生长增殖,抑制其合成分泌胶原的能力阻断瘢痕的发生发展。

        但中药药物的起效机制研究较落后,严重限制了药物的应用。中药敷料剂,其活性成分较多,其对于增生的具体影响有待商榷,缺乏客观的数据支持。

        1.3温泉水

        温泉水目前也开始用于治疗瘢痕增生,但具体起效机制有待商榷,温泉水的化合物成分尚无明确的配比标准,尚无法成为一线治疗方法。

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        烧伤后敷料的选择直接影响瘢痕的发生,目前临床上处理烧伤创面的敷料主要可分为生物敷料、银敷料、藻酸盐敷料三类敷料,生物敷料以壳聚糖敷料为主,银敷料具有较好的抗感染作用,但吸水性差、随体性欠佳、对创面黏附性强。近年来,新型敷料不断涌现,天然高分子、合成高分子、复合型、组织工程材料被广泛用于敷料的制作,敷料的机械性能、生物学作用越来越好,不仅可起到加压作用,还可加速促创口修复、愈合,预防感染等并发症。组织工程敷料主要有深度、大面积缺损的治疗,可缩短创面愈合时间。

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        3.1加压治疗

        物理治疗主要包括加压、照射等。加压疗法是防治增生性瘢痕的必要手段,早在17世纪便有医生发现持续对手部瘢痕加压有助于手部功能康复,后续的一系列研究发现加压还可预防瘢痕挛缩、发展,现已成为瘢痕预防的必要手段。约60%~85%的患者通过加压疗法获益。

        一般认为加压疗法适用于创面愈合、瘢痕未增生时期,若瘢痕已较严重,则压力疗法短期内不会有明显的疗效。对于加压疗法的压力控制尚无明确的标准,一般认为在20-25mmHg以内,耐受好,且疗效肯定,但也有学者持不同意见,认为压力应在40mmHg,但患者耐受较差.压力选择、加压的时间应据烧伤部位、耐受、创面情况而定。对于少数患者,压力治疗尽量在伤口愈合后,或植皮成活后开展,穿戴弹力加压装置,进行严格的复诊。

        加压材料使用高弹纤维定制,常用的压迫方法有捆绑弹力绷带、穿戴弹力织物、佩带压力耳环(主要用于耳垂瘢痕)、穿加压衣等。加压疗法的具体机制尚未被完全阐明,可能与其加压导致微循环障碍抑制瘢痕组织发展、减少胶原纤维合成,使螺旋状排列胶原束变为平行排列有关,Amadeu及其研究小组也在2003年的研究中发现,增生性瘢痕组织中毛细血管的模式有异于正常的皮肤,其血管的数量明显多于正常的皮肤组织,且多处于扩张状态。

        增生性瘢痕组织中,细胞的数量要比正常皮肤明显增多,胶原纤维组织要比正常皮肤厚,且排列不规则。Costa等研究发现瘢痕经加压治疗后,胶原纤维明显减少、变细,排列规则,弹力纤维束恢复,血管数量减少,管腔狭窄或关闭,组织内氧分压降低,代谢降低,成纤维细胞增殖受阻,细胞调亡增加,细胞外基质合成下降。

        李曾慧平等研究发现10%拉力+9mm压力垫可使增生性瘢痕中毛细血管的血液流量减少80%,压力与血液流量之间是负相关的关系。增生性瘢痕组织的成纤维细胞在15mmHg的压力下其生长速率是最低的。

        加压疗法还常配合敷料如硅凝胶贴膜使用,可增进疗效,缩短病程,降低致残率。弹力织物佩戴的时间在7-12个月为宜。硅胶膜治疗增生性瘢痕疗效肯定,硅胶膜每日需12h,必要时24h佩戴,其有助于减少水分蒸发,使水分转移到角质层,发生水化作用,利于氧自由进出,提高表皮、真皮浅层的氧分压,关闭血管生成信号,从而抑制瘢痕生长。硅胶膜使用方便,无侵害、无痛、无副作用,适用于儿童以及无法耐受其它疗法的患者,依从性好,配合压力治疗更有效。有学者自行研发自干型硅凝胶治疗新鲜手术瘢痕,疗效肯定。

        3.2冷冻治疗

        冷冻治疗适用于瘢痕面积较小、病程较短的患者,需要治疗10个疗程以上,冷冻疗法利用超低温使病理性瘢痕组织细胞脱水、皱缩、变性,同时造成局部组织缺氧坏死脱落。国外一项报道显示冷冻治疗满意率达到79.5%。冷冻治疗技术已达到较高的水平,易于操作、费用低,适用于面积较小的瘢痕,对于较大面积的瘢痕,可联合药物治疗。目前冷冻治疗的难点主要集中在时间、次数、深度控制上。

        3.3激光治疗

        工作原理是利用激光的烧灼、汽化、切割、凝固及散焦等技术祛除瘢痕组织或损伤瘢痕内血管、抑制胶原合成、抑制成纤维细胞的增殖及诱导细胞凋亡。早期激光治疗仪器主要为CO2激光、氩激光,对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩都有不等的治疗效果,但一年内复发率较高。随着医用激光的发展,多种更有效的激光治疗技术得以广泛应用,人们逐渐认识到应用适当的激光治疗不同类型的瘢痕不但可以提高疗效,还减轻副反应及并发症,郭君等认为如瘢痕增生期,主要选择波长500~600nm作用于瘢痕内血管的激光,以抑制瘢痕血管为主,如585nm脉冲染料激光;瘢痕形成6个月后,进入消退期,应用以抑制纤维组织增生、促进成纤维细胞凋亡为主的激光,如Nd:YAG1064nm激光;成熟期瘢痕,如扁平瘢痕、萎缩性瘢痕,应用以去除凸起瘢痕组织、促进胶原再生与重建为主的激光,如超脉冲CO2激光。

        激光治疗后创面后注意1个月内严格防晒,3个月内禁吸烟及饮酒,忌食辛辣等刺激性食物,保证创面的生理性再生修复顺利进行,减少治疗后红斑、感染、色素沉着、色素减退及局部皮肤瘙痒等并发症的发生。

        3.4放射治疗

        放射治疗主要通过电离辐射的直接或间接作用,使伤口及其周围的组织细胞损伤,导致迁移、增殖、合成内分泌功能障碍,破坏胶原的合成与降解平衡,抑制瘢痕增生。放射疗法需要联合手术等其他疗法,术后及时放疗可预防瘢痕复发,文献报道治愈率达到67.00%~97.12%,选择最佳的照射剂量、时机、距离非常重要。理论上放射治疗潜在的风险,但大规模、多中心统计调查显示合理的放疗不会增加恶性肿瘤方发生风险。一项Meta分析显示,瘢痕疙瘩切除术后联合放疗可有效降低复发风险,大分割剂量可增进疗效。

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        手术是治疗瘢痕的常用方法,主要术式包括瘢痕切除缝合、自体皮片移植、带蒂或游离皮瓣移植、磨削术、皮下埋扩张器术等。手术治疗瘢痕短期内疗效肯定,但复发率高,需要联合其它疗法。同时手术还可能刺激胶原蛋白合成,使瘢痕扩大。

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        增生瘢痕是整形外科常见的疾病,发生机制尚未被完成阐明,对于浅表瘢痕,往往可采用非手术疗法,对于稳定增生性瘢痕,可采用手术综合疗法,任何一种方法单独使用都不能完全去除瘢痕。治疗最终的目的在于改善容貌、矫正瘢痕造成的功能障碍,临床重点还在于防治,对于烧伤患者而言,应做好一期治疗,通过手术清创、选择合适的敷料与药物预防增生性瘢痕形成。近年来随着分子生物学技术的发展,烧伤治疗、整形外科技术水平明显提高、相信在不远的将来会有更好的烧伤瘢痕防治方法。

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