胸心外科

快速康复技术在胸外科的应用

作者:佚名 来源:好大夫在线 日期:2017-01-14
导读

         快速康复技术在胸外科的应用

关键字:  胸外科 

        20世纪 70年代 ,快速康复理念( fast track)在欧美国家被提出,最初用于急诊病人的救治,通过一系列特别措施使病人得到快速入院和治疗[ 1 ]。丹麦外科医生 Wilmore和 Kehlet将快速康复理念应用于外科手术,提出快速康复外科概念 ,在多种手术中进行探索,取得了良好效果[ 2 ].目前通常认为,快速康复外科(fast track surgery, FTS)是指采用一系列有循证医学证据的围术期优化处理措施,主要包括快速通道麻醉(fast-track anesthesia,fTrA)、微创技术(MIS)、最佳镇痛技术及强有力的术后护理(如术后早期进食、运动)等,来减少患者生理和心理应激,从而达到快速康复目的[3-5]。近年来,FTS在许多外科疾病中获得成功应用,尤其在结直肠外科领域发展迅速[6-8]。快速康复外科在胸外科的应用并不晚, 1994年, Engelman等[ 9 ]报道快速康复外科用于冠状动脉旁路移置术病人。但相对胃肠外科而言,FTS在胸外科的应用目前仍显缓慢,国内外仅有少数作者在此领域进行探索,现综述如下。

        1. 围术期心理护理

        一般认为[13-17],围术期心理护理是快速康复外科的重要组成部分。手术治疗或多或少会造成机体创伤,患者可能会担忧恐惧。有研究显示约有80.7%手术患者产生焦虑, 68%手术患者产生抑郁, 不能很好配合手术, 增加手术危险性和术后并发症发生率。根据快速康复外科理念, 适当的围手术期心理护理(包括入院宣教和术后指导) 对临床治疗可起到辅助和促进作用, 有利于患者的恢复。针对患者不同的心理状态,针对具体病情, 作出耐心细致的解释、安慰工作, 缓解患者的恐惧、焦虑情绪, 减轻生理应激反应, 使患者平稳渡过围手术期, 减少手术并发症的发生。由于FTS的围手术期处理与传统处理措施有很大不同,因此,应对接受FTS治疗的患者和家属详细介绍治疗方法、目的和意义,详细说明围手术期新方法的步骤和各阶段所需的时间等。

        2.围术期呼吸功能及体能锻炼

        FTS术前一般建议有氧运动 ,如爬楼梯、散步、慢跑和太极拳等,肺功能训练方法包括吹气球、 肺功能锻炼器、 深呼吸和咳嗽等。术前身体锻炼和肺功能训练从门诊宣教后即开始进行 ,同时戒烟 ,每天记录锻炼内容 ,定时与医师沟通[ 10 ]。术后早期锻炼由床上四肢活动、 深呼吸、 咳嗽等 ,到早期下床站立、 床边行走逐渐过渡 ,要循序渐进 ,避免老年人出现虚脱晕厥。不同研究单位对术后锻炼开始的时间报道不一,从术后拔除气管插管后数分钟至术后第 1天 ,但均认为早期足量锻炼十分重要[ 11]。围手术期身体锻炼可降低手术对机体损伤的应激反应。提倡早期下床活动,有助于改善血液循环、增加肺活量、减少血栓形成和肌肉失用性萎缩 , 促进残余肺组织扩张 ,消灭残腔 ,减少胸腔渗液,降低术后肺不张发生率。

        3.术前免灌肠方案的应用

        普胸手术传统上要求行术前灌肠,但Slim K等作者研究表明 ,术前灌肠会增加患者不适 ,导致肠道菌群移位 ,水电解质紊乱 ,甚至影响到术中循环的稳定 [ 12 ]。国内多个食管癌FTS项目均采用术前免灌肠措施。钟就娣等[ 13 ]临床研究提示,免灌肠组食管癌手术病人的肠鸣音恢复时间、 肛门排气时间明显优于对照组患者 ,术后腹痛、腹胀、吻合口瘘、胃排空障碍等并发症发生率较对照组低 ,说明食管癌手术患者术前免灌肠是安全可行的 ,可以减少患者的不适感、 减少术后并发症的发生率、 缩短患者的住院时间、 减少医疗费用的支出 ,符合快速康复的外科理念。

        4.术前禁食方法及围术期营养

        传统胸外科通常要求术前晚进流食 ,术前 6~8h禁食 ,禁食的主要目的是为了防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎。近年来的多项临床研究证明 ,在胃功能正常的情况下 ,进食固体食物 6 h后胃可排空 ,液体食物2 h内即可排空。而传统上采用的隔夜禁食后手术 ,对机体造成较大消耗和较强的应激反应 ,可严重破坏内环境稳定[ 14 ]。食管癌患者多数术前进食情况不佳 ,如果术前限制饮食,加上灌肠、 洗胃等处理 ,麻醉后极易发生循环量不足、 血压降低 ,需要快速大量补液 ,从而增加心肺负担 ,影响患者术后康复。周福有等[ 15 ]在食管癌手术FTS方案中采用术前一天早、中、晚餐均正常进食 , 22: 00再进流食 500~800 mL,术前三小时饮糖盐水300~500 mL的方案,术前口服碳水化合物还有促进术后肠道功能恢复、提高免疫力、 降低术后胰岛素抵抗等作用[ 20-21 ]。结果证实该方案安全有效 ,无一例患者出现误吸等麻醉并发症 ,同时口渴、 饥饿感明显减轻。国内另两项食管癌手术FTS研究中,术前禁食方案与研究结果均与此类似[ 16,17]。

        食管手术术后营养支持,传统大多采用静脉营养。但静脉营养价格昂贵副作用多。虽然目前多采用中心静脉输注,已减轻了患者输注的痛苦,静脉炎明显减少,但却增加了导管源性血液感染和空气栓塞的可能。此外,静脉营养由于胃肠道无食物的刺激,胆囊收缩素分泌减少,从而易导致胆汁淤积和肝功能损害。

        国内多组食管癌手术FTS研究[ 15-17],术后均采用早期肠内营养。在术后当日或次日经空肠营养管滴入营养液,排气后即开始经口进流食。早期肠内营养不但可以避免静脉营养副作用、节省费用减轻患者经济负担,更重要的是还可通过促进胃肠蠕动,改善患者营养,增强患者的抗感染能力,减少相关并发症的发生,而未出现明显腹胀、恶心、呕吐等不适;术后首次排气、排便时间均较传统处理组提前。程金华等[ 17]进行的临床研究提示,即使是术后第 1天经口进食也并没有造成吻合口瘘发生率的增高,患者耐受情况良好,与国外类似研究结果一致[ 18-19]。

        5.胃管留置与胃肠减压

        食管手术术前常规使用胃肠减压 ,以减轻术后胃潴留及腹胀程度 ,降低吻合口瘘发生率。但留置胃管常给患者带来巨大痛苦 ,加重机体应激反应 ,明显延迟正常胃肠功能恢复[ 22]。有研究表明 ,胃肠减压管会降低食管下端括约肌的张力 ,促使消化液反流 ,导致肺部并发症,此外 ,鼻胃管本身对鼻腔和咽部的刺激 ,会导致患者的不适感 ,从而引发恶心、 呕吐[ 14 ]。Nelson等[ 23 ]研究显示 ,常规留置胃肠减压并未减少消化道手术的相关并发症 ,建议选择性应用。食管癌术后早期 ,胃肠道功能处于全面抑制状态 ,此时需要胃肠减压辅助。术后 6~12 h小肠的运动和吸收功能即可恢复, 48~72 h后胃、结肠蠕动、消化功能亦可恢复。在陈国强等[ 16]临床研究中 , FTS组术后均于 48~72 h内拔除胃管 ,恶心、 呕吐的发生率较对照组并未增加 ,也未出现吻合口瘘等并发症。

        6.麻醉管理

        与FTS相适应的快通道麻醉能够为快速康复外科提供最好的手术条件 ,加速麻醉后的恢复 ,避免术后的并发症 ,减轻术后疼痛 ,降低术后应激反应 ,是开展快速康复外科的必要保障。张卫华等[ 24 ]认为,快通道麻醉选择静脉全麻复合硬膜外阻滞 ,不仅可以达到最佳麻醉效果 ,而且大大减少了全麻阿片类药物的应用,减少了药物本身及其代谢产物对患者肝肾功能的影响和对循环系统的干扰 ,使患者术中、术后生命体征平稳。同时硬膜外阻滞可以发挥有效肌松和镇痛作用 ,具有对正常生理干扰轻的优点。 其研究结果显示:采用快通道麻醉技术的病人术毕自主呼吸恢复时间、指令睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间均明显短于对照组。

        手术过程中,手术室的温度通常维持在20 ℃-25 ℃之间。患者在手术过程中始终处于裸露状态,再加上麻醉对中枢和外周体温调节机制的干扰,如果没有充分的保温措施,患者在手术结束后的体温比正常体温大约低1 ℃-3 ℃。有作者认为[ 16 ],术中体温下降可导致术后切口感染几率增加 ,诱发心律失常。持续术中低温可导致多器官功能损害 ,凝血障碍 ,术中失血量、 病死率显著增加。采用手术初始阶段即启动空气加热器维持手术室温度 > 30 ℃;手术台床垫加热保暖;输液时采用加热装置以维持头部和上肢体温 ,使用温热的无菌生理盐水 (40 ℃)冲洗胸腹腔等措施可使患者中心温度始终维持在 35 ℃ 以上 ,从而减轻手术应激反应 ,有效保护脏器功能。

        7.手术技术

        采用微创手术技术,包括腔镜技术、小切口手术、综合无血术野以及近来出现的无血手术技术,能最大限度降低手术刺激所造成的机体应激反应及炎症反应 ,病人才有可能在术后快速康复。不论是小切口剖胸 ,还是胸腔镜手术 ,都应根据肿瘤大小和位置 ,恰当地选择手术方式、切口位置和大小;在术中操作轻柔,避免过度牵拉、挤压拟保留组织,多采用精确的锐性分离,减少不必要的创伤。正确选择腔镜切口位置,有利于直线切割缝合器的顺利切割[ 25 ]。机械吻合及切割能缩短手术时间,胸腔镜手术已被证实能加快病人康复、 缩短病人住院时间 ,不增加并发症的发生[26 ]。

        8.术后镇痛

        有效的术后镇痛是促进患者快速康复的重要条件 。减少疼痛应激 ,有利于患者早期下床活动 ,促进胃肠功能恢复。陈国强等[16 ]采用多模式术后镇痛方式 ,在患者自控镇痛 ( PCA)基础上 ,加用 48 h持续硬膜外镇痛、 NSAIDS贴膜镇痛技术 ,获得了较好的镇痛效果 ,有效促进患者术后早期活动与咳嗽排痰 ,降低了心肺功能障碍的发生率。

        术毕对切口上下 3~4根肋间神经进行冷冻止痛 ,不但可以达到很好的止痛效果 ,而且减少了阿片类物质的应用 ,从而相对加快了胃肠功能恢复 ,有利于患者术后咳嗽排痰 ,减少了术后并发症尤其是肺部并发症[ 17 ]。术中使用肋骨、 肋间神经保护、 肋骨钻孔、 肋间神经封闭或椎旁封闭等方法均可降低术后疼痛[27 ]。

        9.胸腔引流管的管理

        传统上胸部引流管的拔除指征为24 h引流量小于50 -100mL,常常导致胸引管留置时间过长。胸引管作为异物插入胸腔内,本身就会刺激胸膜漏出更多液体,由于与外界相通,留置时间越长,增加感染的几率越大,同时,胸引管会限制与之相接触的局部肺复张,并随呼吸运动刺激肺脏层神经末梢,使病人为避免疼痛和不适而减小呼吸运动幅度,增加肺不张的发生。赵光强等[28 ]认为在观察24 h内胸引量有减少的趋势后,即可拔除胸引管,减轻胸引管所带来的胸部并发症。Cerfolio等[ 29 ]报道 ,按照胸腔积液 < 450 ml /d拔除引流管的标准 ,需重新置管的发生率与其他病人相同,他们认为,当胸腔引流液量在 250~450 ml /d之间是拔除胸腔引流管是安全的[ 30]。在拔除引流管后 ,继续肺功能锻炼和营养支持 ,可促进胸腔积液吸收。如果病人出现大的漏气 (呼气性漏气 3度 )、 皮下气肿或张力性气胸导致低氧血症 ,应在胸腔引流管上接负压 ( - 10 cm H2 O )吸引。Brunelli等[ 31 ]研究认为可交替 (白天用水封瓶 ,夜间用负压吸引 )使用负压吸引。

        10.液体治疗

        FTS提倡适量的液体治疗[ 32 ] 。Hammer等[ 33 ]认为, FTS围手术期液体治疗的原则为使用同质同量的液体,来补充围手术期液体丢失量,使术后体质量=术前体质量- 手术去除标本重量。术前因禁食导致的丢失量,在术中使用糖盐水以80 mL ×禁食时间( h)来补充。术中血液丢失使用等量的胶体来代替。

        目前还没有一个令人信服的液体治疗指南,但在FTS液体治疗的研究中,有些措施在实践中表现出了一定的效果。这些措施包括避免靠大量液体来维持稳定的血流动力学、取消硬膜外麻醉病人的前负荷、血液丢失以胶体液等量补充、术后体质量增加的病人使用小剂量利尿药等等。这些措施使病人在围手术期尽量保持液体平衡,尽量减小对病人内稳态的影响,减轻手术的应激反应。

        11.展望

        FTS技术在胃肠外科发展迅速,大量的临床数据表明FTS可以加速患者康复、缩短住院时间,但在胸外科尚未得到广泛应用,其安全性仍存争论。FTS在胸外科尚无统一实施标准,有的处理方法甚至有悖于现存医疗护理常规,能否真正取得与传统外科更佳的疗效,还需要大样本随机对照研究综合评价及运用循证医学的方法客观分析。但FTS观念的萌生与发展是现代医学和社会发展的必然趋势,代表着外科技术发展方向。尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应, 加速病人的康复, 缩短住院时间和节约医疗资源应成为外科医生及相关各个部门共同的努力方向。

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