神经外科

从研究到指南,谈谈脑出血的降压标准

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-01-09
导读

          急性脑出血患者的血压常常升高,并且比缺血性脑卒中患者的血压升高更明显。虽然血压可能会在脑出血后几天自发下降,但也有相当比例的患者此后将持续存在高血压的情况。

关键字:  脑出血 

        急性脑出血患者的血压常常升高,并且比缺血性脑卒中患者的血压升高更明显。虽然血压可能会在脑出血后几天自发下降,但也有相当比例的患者此后将持续存在高血压的情况。

        对于脑出血患者而言,理论上高血压可能对血肿扩大有一定作用,并可能影响血肿周围水肿和再出血的发生,而这些都会导致脑出血患者预后不良,因此血压的控制十分重要。然而血压究竟降到哪种程度,才可以在保持脑部灌注的同时,降低上述风险呢?为此,学者们经历了一系列的研究与实践,逐步形成了现在的标准。

早期的研究怎么说?

        早期指南推荐的降压治疗目标值颇为保守,1999年版的AHA / ASA相关指南一度将目标定为收缩压180 mmHg以下。这一建议不是基于确实的数据,而是基于专家意见制定而成。不过,该降压推荐目标值仍然长期占据了统治地位。

        2008年发表的急性脑出血强化降压研究(INTERACT)成为了改变降压治疗标准的重要依据之一。该研究是一项开放标签的随机对照研究,并且大部分患者为中国患者。研究者将患者随机分组至180 mmHg组和140 mmHg组,血压需要在1小时内达标,并维持至少24小时。研究结果显示,强化降压组患者血肿体积扩大趋势较低,并且安全可行。

        无独有偶,急性脑出血的降压治疗(ATACH)研究是另一项为脑出血患者早期降压提供重要证据的研究。该研究于2010年发布,使用4层剂量递增的静脉尼卡地平快速降压,虽然病例数较少,但结果与INTERACT研究相似,同样证实了对脑出血患者进行早期快速降压的可行性和安全性。

        基于这些研究结果,2010年的AHA / ASA自发性脑出血处理指南终于松口,做出了全新推荐,认为对于收缩压为150至220 mmHg的患者,将收缩压急剧下降至140 mmHg可能是安全的。虽然推荐等级并不高,但对于此后的指南修订而言是一个良好的开端。

        INTERACT研究对指南的影响并未止步于此,2013年发布的INTERACT2研究再次用大样本量征服了指南,病例数从初期研究的400余例上升至2000余例,进一步证实了强化降压安全有效,并且证实收缩压的变异性也是影响预后的预测因素。至此,AHA / ASA将强化降压作为I级推荐、A级证据写入指南,各国的指南同样吸收了该研究的结论,对自己的指南进行了修订。

各国指南对降压标准做何推荐?

2015年AHA / ASA自发性脑出血管理指南

        如前所述,根据INTERACT、ATACH和INTERACT2研究,AHA / ASA推荐:

        ❖1. 对于收缩压为150~220 mmHg且无急性降压禁忌证的脑出血患者,快速降低收缩压至140 mmHg是安全的(I级推荐;A级证据),并且能有效改善功能转归(IIa级推荐;B级证据)。

        ❖2. 对于收缩压>220 mmHg的脑出血患者,考虑在密切监测血压的情况下采用持续静脉滴注进行强化降压治疗可能是合理的(IIb级推荐;C级证据)。

2014年ESO自发性脑出血管理指南

        同样是基于上述几项研究的结果,相比之下,欧洲的指南推荐强度稍显保守:

        对于发病6小时内的急性脑出血患者,积极的降压治疗(降压目标值:1小时内收缩压<140 mmHg)是安全的,并且优于<180 mmHg的降压目标。不推荐特定的降压药物(证据质量:中等;推荐强度:弱)。

2014年中国脑出血诊治指南

        此前我国脑出血诊治主要依据为中国脑血管病指南,2014年时,中华医学会神经病学分会将脑出血部分单独修订,形成了第一版中国脑出血诊治指南。该指南的制定总结了近年来国内外研究进展,并参考了相关的国际指南。对于血压管理,我国指南推荐:

        ❖1. 应综合管理脑出血患者的血压,分析血压升高的原因,再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I级推荐,C级证据)。

        ❖2. 当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时,应积极使用静脉降压药物降低血压;当患者收缩压>180 mmHg时,可使用静脉降压药物控制血压,根据患者临床表现调整降压速度,160 / 90 mmHg可作为参考的降压目标值(III级推荐,C级证据)。早期积极降压是安全的,其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(III级推荐,C级证据)。

        ❖3. 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化,每隔5~15分钟进行1次血压监测(I级推荐,C级证据)。

降压标准是否还有挑战余地?

        与INTERACT2研究相比,ATACH的后续研究——ATACH-II研究则显得更为激进。ATACH-II研究纳入了比INTERACT2研究中收缩压更高的患者,并且降压幅度更大、更迅速,将收缩压降压目标定在了110~139 mmHg。

        研究初期计划纳入1200余名患者,中国也有六家医院参与其中,然而该研究却由于提前显示结果无效而宣告终止。在减少血肿扩大方面,强化降压组虽然趋势较好,但并未达到统计学意义,并且强化降压组患者90天死亡率和残疾率未见显著改善。此外,亚组分析同样未发现有阳性趋势的亚组群体。

        这一研究结果提示,INTERACT2研究中得出的140 mmHg或许是降压的极限,我们可能已经接触到了这条「边界线」。不过在ATACH-II研究的实际情况中,强化降压组患者的平均收缩压被降低至接近110mmHg,即预先设定的降压目标下界。由此可见,在110~139 mmHg这个区间之内,也许还有值得人们探索的余地。

        不过,正如ATACH-II研究中显示的那样,血肿扩大的情况虽然有减轻的趋势,但事实告诉我们,即使给予患者十分积极的降压,血肿仍然可能发生扩张。如此看来,与其不断对降压的目标值发起挑战,也许人们更应该做好的是降压前的准备工作,如亚临床脑损伤的判定、院前降压等,以及个体化的降压治疗。

小结

        脑出血患者的降压标准经历了从保守到积极的过程,随着医学的进步,即使是作为业界风向标的指南,也仍然会不断得到修订,以满足当前的临床需求。目前仍有医生和学者在不断努力,挑战降压治疗的真正下界。让我们一同期待更多的研究结果,也许下一项研究就会成为改写指南的重要依据。

        参考文献

        1999年AHA / ASA指南:Stroke. 1999; 30:905–915.

        INTERACT研究:Lancet Neurology, 2008, 7(5):391-9.

        ATACH研究:Crit Care Med 2010; 38:637–48.

        INTERACT2研究:New England Journal of Medicine, 2013, 368(25):2355-65.

        2010年AHA / ASA指南:Stroke. 2010;41(9):2108–29.

        2015年AHA / ASA指南:Stroke. 2015 Jul;46(7):2032-60.

        2014年ESO指南:International Journal of Stroke, 2014, 9(7):840–855.

        ATACH-II研究:N Engl J Med. 2016;375:1033–1043.

        ATACH-II相关述评:Stroke, 2016, 47(12):STROKEAHA.116.015060.

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