耳鼻咽喉

鼻用糖皮质激素,只会用但不了解你就out了

作者:哈哈的火 来源:医脉通 日期:2017-01-08
导读

         现在患变应性鼻炎的患者越来越多。据报道,全球约10%~25%的人受其困扰,在我国的患病率近30年也显著增加,由最初局部地区报告的0.5%左右,到现在许多地区报告的8.0%~21.4%。常常有病人或朋友来咨询变应性鼻炎的情况,我在了解病情后都建议他们使用鼻用糖皮质激素治疗。但大家谈激素则色变起来,并且还有不少患者本身是医生。在反复详细告知他们鼻用糖皮质素效果好,且安全,极少引起全身不适等好处之后,

关键字:  糖皮质激素 

        现在患变应性鼻炎的患者越来越多。据报道,全球约10%~25%的人受其困扰,在我国的患病率近30年也显著增加,由最初局部地区报告的0.5%左右,到现在许多地区报告的8.0%~21.4%。常常有病人或朋友来咨询变应性鼻炎的情况,我在了解病情后都建议他们使用鼻用糖皮质激素治疗。但大家谈“激素”则色变起来,并且还有不少患者本身是医生。在反复详细告知他们鼻用糖皮质素效果好,且安全,极少引起全身不适等好处之后,他们才安心地使用起来。很多医生知道怎么用,但对鼻用糖皮质激素真的了解吗?

        鼻用糖皮质激素目前是治疗变应性鼻炎的首选药物,它也还用于治疗其他非变应性鼻炎和鼻息肉。它在临床上的使用可追溯到20世纪70年代。目前临床上使用较多的是糠酸莫米松(内舒拿)、丙酸氟替卡松(辅舒良)、布地奈德(雷诺考特)和二丙酸倍氯米松(伯克纳),多为鼻喷剂。那我们就主要围绕着这几种鼻用糖皮质激素来说道说道。

        糖皮质激素与其受体的亲和力是反映药物疗效的指标之一。

        据文献报道,地塞米松与糖皮质激素受体的相对结合力为100,糠酸莫米松为2244、丙酸氟地卡松为1775,丙酸倍氯米松为1345,布地奈德的结合力较低、为855。可见这四种鼻用糖皮质激素的受体亲和力高、效价强度也高。但是,需要注意的是糖皮质激素的抗炎作用并有时并不和临床疗效相平行,这四种药物的临床疗效几乎差不多。

        药物的脂溶性是影响疗效的一个重要因素。

        理论上,亲脂性的药物才能更好地穿过细胞膜进入细胞,从而被吸收。鼻用糖皮质激素的结构特点是在普通糖皮质激素的化学结构中引入了各种亲脂性基团。因此,总体上来说,鼻用糖皮质激素的亲脂性高于全身使用的普通糖皮质激素,但不同鼻用糖皮质激素的亲脂性仍有所区别,前面提到的四种鼻用糖皮质激素的脂溶性由高到低依次为: 糠酸莫米松(内舒拿)>丙酸氟替卡松(辅舒良)>二丙酸倍氯米松(伯克纳)>布地奈德(雷诺考特)。亲脂性的不同是造成鼻用糖皮质激素药动学特性差异的主要原因。通常脂溶性高的鼻用糖皮质激素, 更易被鼻黏膜吸收, 从而更长时间地在鼻腔局部滞留, 并进入靶细胞与糖皮质类激素受体结合而发挥其药理学作用。另外,布地奈德的亲脂性虽然相对较低,但因其有特异的局部酯化反应,使得布地奈德在具有低脂性的起效较快特点的同时, 又兼有了高亲脂性的药效持久、给药次数减少和治疗依从性强等药理学优点。

        生物利用度是决定鼻用糖皮质激素安全性的关键指标。

        生物利用度取决于药物经过肝脏首过代谢后, 仍具备药理活性的残余药物量和经鼻腔黏膜直接吸收进入血液循环而避开了肝脏代谢的药物量。一般来说,药物的生物利用度越低, 全身性不良反应越小。鼻用糖皮质激素在喷鼻给药后,主要通过两种途径进入体循环:一部分(约30 %)是在鼻部通过毛细血管直接吸收经鼻腔静脉系统进入全身血液循环;另一部分(约70 %)则被鼻纤毛清除、吞咽后经胃肠道吸收进入血液循环。经鼻吸收的部分所占的比例虽小,但由于没有经肝脏首过代谢, 使它成为体循环中鼻用糖皮质激素的主要来源。后者虽然吸收量多,但是它的肝脏首过代谢率高(99 %),能发挥全身作用的量也极少。因此,两者在有效吸收量上并无太大差别。因此,若药物鼻纤毛的清除率高, 虽然增加了吞咽进入肠道的药量, 却不会增加总有效吸收药量。常用的几种鼻用糖皮质激素给药后的生物利用度如下: 二丙酸倍氯米松为 44%,布地奈德为31 % ,丙酸氟替卡松剂为0.5%,丙酸氟替卡松滴鼻剂为0.06%,糠酸莫米松<0.1%。可见二丙酸倍氯米松和布地奈德的全身吸收率相对较高。

        那么鼻用糖皮质激素的安全性如何呢?

        总体而言,鼻用糖皮质激素是安全的。持续使用鼻用糖皮质激素不会对下丘脑- 垂体- 肾上腺轴产生明显的抑制作用。并且无证据表明目前常用的鼻用糖皮质激素在推荐剂量下会影响骨代谢。对长期使用丙酸氟替卡松或糠酸莫米松的儿童进行临床观察研究,也未发现它们对儿童身高有影响;仅见二丙酸倍氯米松对身高的增长有轻微的影响。对于长期吸入布地奈德治疗哮喘的研究显示:治疗可影响儿童的生长速度,但对儿童生长的抑制作用可能是一过性的,患儿的最终身高并未受到影响;并且鼻用糖皮质激素对全身的影响远低于普通糖皮质激素吸入;鼻腔活检也表明长期鼻用糖皮质激素并不会对鼻腔结构产生不良的影响;也没有研究表明鼻用糖皮质激素与白内障或青光眼有关,因此对老年人或者青光眼患者并无太大影响。但是必须提醒的是,超量用药是可能引起肾上腺功能减低或骨质疏松的。临床上,鼻用糖皮质激素的最常见的局部不良反应是鼻腔刺激,这可能与制剂中的辅料有关。另外可能有极少数患者有鼻出血、鼻中隔穿孔的可能,这可能和类固醇激素的血管收缩作用有关;用药时向鼻腔外侧喷药,避免直接将药物喷至鼻中隔, 可能避免这些不良反应的发生。

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