神经外科

眼见为虚:当心脑卒中影像检查时的假性结果

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-01-05
导读

         随着CT、磁共振成像(MRI)和数字减影血管造影(DSA)等检查技术的日益普及,神经科医师对这类检查的依赖和盲信程度也日益加深。而事实上,即使是对简单的脑卒中,这些所谓“金标准”的诊断敏感性也并非百分之百。本文通过临床实践中几个真实的病例,提醒临床医生别落入此类检查所设置的陷阱。

关键字:  脑卒中 

CT显示为阴性的脑出血

        63岁的吴老伯,因突发头晕、呕吐2小时入院。查体显示血压为160/90mmHg,双眼球有轻微水平震颤,余无明显阳性体征。脑CT检查未见异常。经治医生考虑为短暂脑缺血发作,予以活血化瘀及对症治疗,但症状无明显好转,且逐渐出现头痛、嗜睡等症,次日复查CT显示为小脑出血,量约8ml。

        脑CT对急性颅内出血的检出相当敏感,在起病短期内即可出现高密度病灶,所以,被视为颅内出血诊断的首选检查。许多医生也想当然地认为,CT对这类卒中的诊断准确率可达到百分之百。只要脑CT发现或排除了出血,即可明确或排除该病的诊断。殊不知CT在脑出血的诊断方面也存在局限性。

        例如,当病灶较小、检查时间过早(血肿尚未形成)或过晚(处于等密度期)、病灶位于后颅窝(因岩骨和枕骨伪影的影响)时,都可能出现较高的假阴性率。此外,某些颅内肿瘤、或糖尿病性偏侧舞蹈症等,也可能导致类似脑出血的CT表现,并造成误诊误治。

        考虑到MRI检查的成本效益比,相关指南不建议将其用于早期脑出血的诊断[1]。但MRI对于颅后窝出血和脑微出血病灶的诊断敏感性高于CT,是其优势。

        近期研究发现,MRI和CT诊断急性脑出血的总体准确率均为96%,提示这2项检查都存在约4%的假阴性或假阳性率。这些研究结果和上述病例表明,CT或MRI结果并不能完全确定或排除出血性卒中,对于那些经治疗后症状无好转或加重的患者,应注意适时复查。

CT显示为阴性的脑干梗死

        60岁的许阿姨,除了伴有左侧肢体麻木以外,其余症状和表现几乎与上述的吴老伯完全一样,只是患者先后2次行头部CT检查均未见异常,后患者逐渐出现言语不清、饮水呛咳、肢体无力加重及右侧巴彬斯基征阳性等症,并经MRI检查证实为脑干梗死。

        脑CT目前仍然是急性缺血性脑卒中的常规和首选检查手段。但其敏感度因梗死灶的大小、部位、临床检查时间、研究人群和多种其他因素的影响而有很大差异。相关研究显示,脑CT对于超急性期脑梗死、中、小面积梗死,以及幕下小脑半球、脑干、胼胝体、颅底、颅顶部位梗死的显示常欠佳,且诊断急性缺血性卒中总体敏感性介于12%~92%之间,提示其有较高的假阴性或假阳性率。

        MRI成像具有多序列和多参数特点,其DWI序列在脑缺血数分钟后即可检测出异常高信号, T2WI一般在发病6h后出现高信号病灶。此外,MRI较少受到病灶部位及大小的限制,因此,其诊断缺血性卒中的价值要高于CT。

        有研究显示,在卒中发生24h内,DWI序列诊断脑梗死的敏感度可达到80%~95%,而同期CT的敏感度只有16%。对于后循环梗死,DWI序列检查的敏感度也可达到80%~95%,但常规序列检查(T1WI/T2WI)的假阴性率则高达19%。[1]可见CT和MRI检查对于缺血性卒中的诊断,同样存在误判的可能。病例2也再次表明,对于那些影像检查为阴性的缺血性卒中,同样要注意复查和影像追踪。

CT显示为阴性的蛛网膜下腔出血(SAH)

        79岁的王阿姨,因头部胀痛、非旋转性头晕4天就诊。其症状时轻时重,活动后明显,无其他不适。脑CT未见异常。经治医生考虑为脑供血不足,给予活血化瘀、对症治疗3天,症状无明显好转,后经腰椎穿刺证实为SAH,并经DSA证实为脑动脉瘤破裂所致。

        脑CT是诊断SAH的首选影像学手段。有研究显示,以脑脊液结果作为对照标准,SAH症状出现12h内,16排CT的诊断敏感度为91%~97%。但随着出血的逐部吸收,其诊断敏感度在发病24h、3天和7天后会分别降至81%~84%、80%和50%[1-2]。

        另据分析,SHA患者CT检查出现假阴性结果的原因主要与受检时间过早(<3h)或过晚(>3d);出血量太少;红细胞压积<30%;CT片示脑沟密度稍高,但读片医师缺乏警惕;以及CT设备分率低等相关。[3]因此,对于那些存在上述假阴性因素及SAH表现或可能的患者,即使其CT检查结果为阴性,也不能掉以轻心。此外,本例患者也再次表明,即使在影像学技术高度发达的今天,腰椎穿刺这样简单的临床操作仍有不可替代的重要作用。

        除了假阴性结果以外,《美国神经放射学杂志》(American Journal of Neuroradiology)近期还报告了一例复苏后患者所出现的假性SAH,[4]提示CT上的SAH表现也存在一定的假阳性结果(图1)。

图1.一例酷似SAH的假性SAH图像

首次DSA显示为阴性的SHA

        65岁的刘先生因突发头痛、呕吐2小时入院。查体示血压165/90mmHg,神志清醒,颈部强直,Kernig征和Brudzinski征阳性,余无明显异常。脑CT检查示SHA,CT动脉造影(CTA)检查为阴性,次日的DSA检查也未见明显异常。但发病2周后复查的全脑DSA显示为前交通动脉瘤。

        尽管随着CTA、磁共振动脉造影(MRA)等各种非侵袭性检查技术的不断完善,DSA在诊断颅内动脉瘤方面的应用已逐渐减少,但后者目前仍是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。然而,有研究显示,即使是这种金标准,其假阴性率仍高达4%~27%。

        例如,有针对136例自发性SAH的分析显示,受试者首次DSA检查的假阴性率为16.9%;2周后DSA复查的假阴性率也高达10.3%。在9例复查时由阴性转为阳性的患者中,动脉瘤占到了8例,仅1例为高颈段硬脑膜动静脉瘘1例。[5]

        分析认为,SHA在首次DSA时显示为阴性,主要与以下因素有关,如:动脉瘤内血栓形成,导致造影剂无法充盈;动脉瘤太小(<3mm);脑血管痉挛;颅内血肿及水肿压迫,导致动脉瘤显影困难;颅内或高位颈段的肿瘤、血液病或血管畸形;以及技术或设备原因等。

        本例患者提示,采用DSA诊断颅内动脉瘤也会存在假像。对于那些首次DSA显示为阴性的SHA,临床医生应有针对性地进行复查或联用CT、MRI等其它辅助手段,来明确其病因。

        参考文献:

        1.中国脑血管病影像应用指南[J].中华神经科杂志.2016,49(3):164.

        2.王吉耀.内科学[J].人民卫生出版社.2010年,第二版:64-71.

        3.闫春雷.SAH患者10例CT检查阴性分析[J].疑难病杂志.2008,7(4):237.

        4. http://www.ajnr.org/site/home/cow/10162014.xhtml.

        5.姚晓腾,荆国杰,祝刚等.自发性SAH病人全脑血管造影假阴性观察与防范对策[J].中国实用神经疾病杂志.2009,12(12):7-9.

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