烧伤科

水动力清创系统在各类烧伤创面清创手术中的应用

作者:李梦芸 毛远桂 郭光华 刘德伍 南昌大学第一附属医院烧伤科 来源:中华烧伤杂志 日期:2016-11-30
导读

          水动力清创系统(简称水刀)自首次应用于肝叶切除术获得成功后,现已作为一种重要的手术工具,广泛应用于肝胆外科、神经外科、泌尿外科、颌面外科和眼科等领域。2013年,国内首次报道成功应用水刀完成大面积深Ⅱ度烧伤患者创面的清创。2015年初至今,笔者单位应用水刀完成12例不同部位烧伤创面的清创手术。

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        水动力清创系统(简称水刀)自首次应用于肝叶切除术获得成功后,现已作为一种重要的手术工具,广泛应用于肝胆外科、神经外科、泌尿外科、颌面外科和眼科等领域。2013年,国内首次报道成功应用水刀完成大面积深Ⅱ度烧伤患者创面的清创。2015年初至今,笔者单位应用水刀完成12例不同部位烧伤创面的清创手术。本文主要综述水刀的工作原理及其在不同深度、不同时期烧伤创面及特殊部位、特殊原因的烧伤创面清创术中的优点和不足。

1 水刀的工作原理

        水刀由电机、高压泵、容器(盛装无菌生理盐水)、操作手柄等组成,电机驱动高压泵将无菌生理盐水以一定的压力泵出,经过高压软管到达操作手柄,通过手柄细小的喷嘴喷出,在局部产生足够的压强形成真空效应,从而达到切割移除坏死组织的目的。

2 水刀在烧伤外科中的应用

        烧伤创面的处理中早期清创尤为重要,积极的清创能够控制创面的感染程度、减少渗出、预防二次感染、减少后期瘢痕挛缩,从而最大限度恢复损伤部位外观与功能。常用的传统清创方式包括切/削痂、磨痂、自溶清创、酶解生物清创等,但这些方式均存在清创程度难以精准把控从而可能造成正常组织损伤的局限。

        水刀可将不同韧性、弹性的组织精确分离,有效清除创面坏死组织及污物,具有以下2点优势:(1)切割动力来源于水动能,不产生热效应,避免对创周正常组织、结构造成损伤。(2)术中若控制得当,出血量少,可缩短术中止血时间、降低止血难度。

        2.1 水刀在不同深度烧伤创面清创术中的应用

        不同程度的烧伤创面残存的可再生组织数量差异明显,对于深度烧伤,烧伤程度及伤后早期处理,能明显影响创面愈合及转归。Rennekampff等对17例深Ⅱ~Ⅲ度烧伤患者应用水刀早期清创,结果显示,深Ⅱ度烧伤创面清创后自然愈合;Ⅲ度烧伤创面清创后仍需后期植皮修复,但创面平均愈合时间较传统清创方式缩短,且愈合后外观及功能明显改善。但是由于常用水刀切割强度弱于传统清创方式,对已形成焦痂的创面穿透力欠佳,若进一步加大工作功率清创则需更精准的调控,否则易损伤正常组织及残留皮岛。另外,Jeffery在临床应用水刀时观察到,一些深Ⅱ度及混合度创面清创后,部分可自愈的创面由于水刀清创时损伤了残存皮岛,后期仍需移植皮片修复。因此,准确判断清创深度是精准应用水刀清创不同深度创面的关键。

        2.2 水刀在不同时期烧伤创面清创术中的应用

        早期清创有利于缩短创面愈合时间及后期功能恢复时间。急性期创面要求早期积极清创,尽可能保留间生态组织,防止创面加深并提供促愈合微环境。有研究显示,应用水刀精确清创急性期创面的效果良好。Vanwijck等应用水刀早期清创155例患者的167处创面,结果显示95%的创面清创后均可进行Ⅰ期自体皮移植术,创面愈合良好。但是对于需要生命支持的危重烧伤患者,耗时较长、对焦痂清除效果欠佳的水刀存在明显局限,对此类患者创面需要综合应用各种清创方式。

        由于组织灌注不良、细菌负荷、残留坏死组织、细胞老化等因素形成的慢性创面,应用水刀进行创面床准备,能提高后期皮片/瓣移植成活率、改善创面愈合质量。Gurunluoglu对155例患者的亚急性及慢性创面应用水刀清创后,创面平均愈合时间较传统清创方式缩短2~4 d,且80%的创面通过水刀清创能自行愈合,剩余创面后期移植自体皮片愈合。Tenenhaus等的研究证实,对于难治性、复杂性创面,水刀清创在提高创面愈合率、缩短平均愈合时间及提高经皮氧分压方面明显优于传统清创方式。Coban的研究显示,慢性感染性烧伤创面应用水刀清创后,感染致死率较传统清创方式明显下降,后期愈合效果亦明显优于传统清创方式。但值得注意的是,水刀若以传统清创深度"清创至肉芽组织细密出血"为标准,将不可避免地损伤慢性创面深部存留的部分皮岛及已愈合组织,延缓创面愈合。对于慢性创面的水刀清创深度的把控,还有待进一步探讨。

        2.3 水刀在特殊部位烧伤创面清创术中的应用

        头面颈部、手指、足趾、会阴部等解剖结构复杂,血管神经多且密,这些特殊部位的烧伤创面,应用传统清创方式清创难度大、效果欠佳,而应用水刀清创可显示出明显优势。有研究表明,在特殊部位烧伤创面应用水刀清创,能明显减少术中出血量、减轻后期创面感染。Yang等对我国10例烧伤患者创面应用水刀与传统清创方式进行清创(同体对照研究),对比评估相关临床指标,包括手术时间、术中出血量、创面愈合时间及后期创面愈合情况,证实水刀在外形复杂的特殊部位烧伤创面的清创中效果更优。另有研究显示,相对于传统清创术,水刀清创不仅能促进创面愈合,其精细清创模式还能有效减少后期瘢痕形成,改善特殊烧伤部位的外观及功能。

        2.4 水刀在特殊原因烧伤创面清创术中的应用

        特殊因素如电击所致的严重烧伤,深部组织损伤严重,早期积极的清创处理对创面转归至关重要,清创的关键在于判断及保留正常组织。Mosti等等研究显示,与传统清创方式比较,早期应用水刀清创伴炎性溃疡的烧伤创面,基底床准备时间明显缩短。Frykberg和Banks对15例合并糖尿病等内科疾病烧伤患者早期应用水刀清创,术后创面愈合及形态功能恢复效果均令患者满意。Siemers等应用水刀早期清创7例爆震伤患者创面,术后并发症、瘢痕形成均较以往采用传统清创方式清创时明显减少。Graham等和Block等的研究证实,水刀在复合伤和化学烧伤创面的早期清创处理中有较好的效果。

3 结语

        综上,水刀在烧伤创面的清创中效果较佳,目前已在临床推广应用,但精准清创的共识仍需进一步探讨,操作过程中需合理选择水刀的工作功率,避免过度清创损伤正常组织。在临床使用过程中,应根据水刀在上述不同分类烧伤创面清创中的优点及局限,结合具体情况联合应用传统清创方式,以获得满意的疗效。

        来源:中华烧伤杂志2016年第32卷第9期

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