重症医学

《炎症思辨大家谈之脓毒症诊治新进展》: 脓毒症治疗早期干预是关键

作者:CMT 来源:医学论坛网 日期:2016-08-01
导读

          脓毒症(Sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征。随着患者数量的逐年增长,脓毒症成为重症感染患者临床治疗的重点和难点。脓毒症概念和诊断标准的进步也是优化脓毒症临床诊治的必然要求。今年2月份,Sepsis3.0定义正式提出,从1.0到2.0再到3.0,脓毒症的定义随着基础和临床的研究发展不断更新。在中华医学会第十次全国重症医学大会上,医学论坛网专访了张西京教授,张西京教授就脓毒症新标准Sepsis3.0发表了自己的看法和见解。

张西京教授        

       专家简介

        张西京,主任医师、教师、博士研究生导师、医学博士,第四军医大学西京医院ICU中心主任。现任中国急救医学装备委员会副主任委员、中华医学会重症医学分会全国委员、中国医师协会重症医学医师分会委员、全军急救设备质量控制委员会常委、全军ICU感染控制副组长、全军微循环专业委员会常委、中华麻醉学分会危重病学组委员兼秘书。国家自然科学基金面上项目评审专家。《创伤杂志》编委,《中华麻醉大查房》编委兼总编助理,《创伤与危重病医学杂志》编委。以项目负责人身份获得国家自然科学基金面上项目资助3项,参研国家自然科学基金重点项目1项、海外合作项目1项,参研面上项目8项,参与军队重大课题2项,省、部级课题6项,在国外期刊(SCI收录)发表学术论文16篇,国内核心期刊、源期刊发表学术论文30余篇,主编专著2部,参加编写专著10部。获得国家发明专利2项,陕西省科技进步一等奖二项,中华医学科技三等奖一项。

        正文

        脓毒症(Sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征。随着患者数量的逐年增长,脓毒症成为重症感染患者临床治疗的重点和难点。脓毒症概念和诊断标准的进步也是优化脓毒症临床诊治的必然要求。今年2月份,Sepsis3.0定义正式提出,从1.0到2.0再到3.0,脓毒症的定义随着基础和临床的研究发展不断更新。在中华医学会第十次全国重症医学大会上,医学论坛网专访了张西京教授,张西京教授就脓毒症新标准Sepsis3.0发表了自己的看法和见解。

        脓毒症的新标准Sepsis 3.0:富有争议

        Sepsis是指由于微生物感染所造成的全身炎症反应,强调的是全身炎症反应综合征(SIRS)。SIRS的诊断标准包括四个方面:一是呼吸:频率>22次/min或是PaCO2<32mmHg;二是体温:>38℃或<36℃;三是心率:>90次/min;四是白细胞:>12x109/L l或<4.0x109/L。只要符合以上两条就可以诊断为全身炎症反应综合征。张西京教授表示,虽然Sepsis2.0诊断相对宽泛,但是能够让我们及早关注脓毒症,只要怀疑感染同时出现全身炎症综合征,就可以考虑患有脓毒症的可能性,这样在治疗上就能够做到对脓毒症的早期诊断、早期干预

        张西京教授强调,Sepsis3.0实际上还有很多有争议之处,从临床方面看有脱节的地方。Sepsis3.0更多地关注了器官功能衰竭的问题。Sepsis3.0在2.0的基础上加入了器官功能衰竭,推荐应用快速序贯器官衰竭评估(qSOFA)评分作为诊断危及生命的器官功能衰竭标准。SOFA评分包括呼吸系统、凝血系统、肝脏、心血管系统、中枢神经系统以及肾脏功能六个方面。这六个方面如果完全按照Sepsis3.0标准,部分脓毒症患者的情况可能已经发展到相当严重的程度,如果这时再给与干预,就有可能延误病情,增加救治成本。

        对于Sepsis 3.0标准的局限性,张西京教授重点提出以下几点:

        呼吸氧合指数,标准氧合指数<300 mmHg,SOFA评分2分。对于一些氧合指数小的老年人、COPD患者来说,氧合指数>200mmHg就能够满足基本需求。所以,sepsis3.0把氧合指数<300 mmHg作为判断标准之一,有不适宜之处。

        心血管功能,平均动脉压<70mmHg(kPa),SOFA评分1分;使用血管活性药物,如多巴胺或多巴酚丁胺,多巴胺≤5ug/(kg·min) ,SOFA评分为2分。其实,在这种情况下,患者已经发展到比较严重程度,需要使用血管活性药物,这时再判断为脓毒症造成心血管系统损伤,患者情况可能已经比较危重。

        肾脏功能,肌酐> 171μmol/L,SOFA评分2分;此时患者肾功能可能已经出现了比较严重问题,把这个作为评价指标,可能会造成脓毒症时对肾功能损伤问题的认识不足。

        凝血系统,血小板<100x109/L,SOFA评分2分。实际上,多数早期脓毒症患者,血小板不一定<100x109/L。

        肝功,胆红素>33umol/L,SOFA评分2分,也不是非常的灵敏。脓毒症时早期肝功能受损往往表现在凝血酶原活动度的变化,如果将其列入到脓毒症诊断肝功能损害的标准,可能会更敏感。

        张西京教授指出,Sepsis3.0对于一些基层医院或者是经验不足医生来说,在判断是否有脓毒症的问题上,可能会有一定的影响,造成一些早期脓毒症患者没有能早期诊断、早期治疗。患者出现器官脏器功能衰竭时,再去予以重视和治疗,会造成更严重后果,治疗难度也会增加。虽然 Sepsis 3.0诊断更为严格,但容易使一些早期脓毒症患者错失最佳治疗时机。其出发点是好的,可引起大家对器官功能损伤的重视。Sepsis2.0也有过于宽泛的缺点,易造成过度治疗的问题。所以,对于脓毒症诊断标准仍然需要进一步探索和完善。

        脓毒症早期治疗是关键

        对于细菌感染的脓毒症,用的最多的生物标志物是降钙素原(PCT)。PCT 是降钙素的前体,可用于鉴别细菌感染和指导抗菌药物的应用,PCT 升高幅度与炎症反应的严重程度相关。PCT在判断细菌感染的特异性以及敏感性方面,目前都是最好的。生物标记物结合临床症状和体征,能够较好地做到脓毒症的早期诊断。

        张西京教授表示,脓毒症临床上可用的抗炎药物是有限的,只有一些抑制炎症反应的药物。这些药物在基础研究方面是有效的,但在临床上,从目前来看,这些抑制炎症反应的药物仍然没有达到一个较好的临床效果。

        凝血系统在脓毒症的发病过程中起着重要作用,它与炎症反应相互促进、共同构成脓毒症发生、发展中的关键因素。脓毒症细菌感染可以触发内源性凝血系统的激活,再加上微循环的障碍,进一步加重脏器缺血、缺氧从而造成脏器损伤。为了防止脓毒症内源性凝血系统激活而引起微血栓,抗凝的药物使用是必要的。微循环障碍类似于中医的“淤血”,活血化瘀是中医的特色疗法之一,临床上可将中药活血化瘀法应用于脓毒症的早期治疗中,以防止脓毒症造成的内源性凝血系统激活而引起的微血栓。所以在临床实践中,中药在脓毒症早期干预和早期治疗上有一定的效果。

        作为活血化瘀药物的代表制剂,血必净注射液作用较为广泛,对脓毒症发病的多个层次、多个环节进行阻断,在一定程度上减轻脓毒症时的脏器损伤。张西京教授表示,随着脓毒症循证医学证据的研究与进展,期待着中西医结合治疗能够对脓毒症的诊疗起到积极的推动作用,发挥中医药优势,为防治脓毒症提供一种新的思路与方法。

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