重症医学

《炎症思辨大家谈之脓毒症诊治新进展》: 重症医学领域患者生命支持、器官功能保护以及原发病处理要三管齐下

作者:CMT 来源:医学论坛网 日期:2016-08-01
导读

          在脓毒症治疗方面,早期有效的液体复苏、抗感染治疗、呼吸支持、CRRT与血液净化,这一系列治疗,是一个综合连续过程。但实际的出发点都是针对器官功能损害。并强调危重患者治疗的整体性;生命支持、器官功能保护以及原发病处理要三管齐下。

周发春 教授

专家简介

        周发春,主任医师,教授,研究生导师。现任重庆医科大学附属第一医院急诊医学教研室主任,急诊医学科&重症医学科主任。担任中华医学会重症医学分会常务委员;中国医师协会重症医学分会常委;重庆市医学会重症专业委员会主任委员;《中国急救医学》、《重庆医学》、《中华急危重病医学杂志》、《中华临床营养杂志》等杂志编委。

正文

        脓毒症(Sepsis)因发病率高、死亡率高等特点,目前已成为临床研究的重点和难点。对其定义和诊断标准的进步是脓毒症临床诊治优化的必然要求。在今年2月份的美国重症年会上,提出了Sepsis3.0新定义,从Sepsis1.0到2.0再到3.0,脓毒症的定义随着基础和临床的研究发展,不断在更新。新定义认为,脓毒症是宿主对感染的反应失调,产生危及生命的器官功能损害,以脏器功能损伤指标和病理生理学改变来定义Sepsis。该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡,存在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预。

        周发春教授表示,Sepsis3.0最简单的理解是感染加上器官功能损害,临床上一定要注意这两个节点的把握。患者一旦出现感染就可能会出现器官功能损害;一旦临床上发现有器官功能损害时,也一定不要忽略可能有感染的因素存在。

        “拯救脓毒症运动指南”在重症医学领域无疑是最受关注的指南,从2002年巴塞罗那宣言的提出到2004年的第一版指南,之后是每四年更新一次,该指南推动了全球对于脓毒症的认识,2016年或许将会有新的指南提出。

        强调Sepsis3.0以及拯救脓毒症运动指南带给我们一个临床思路,包括Sepsis3.0以及早期容量复苏在内,让大家更重视临床可行性以及治疗策略的转换。从经验医学到循证医学再到精准医学,脓毒症的治疗还有很长的路要走。

        在脓毒症治疗方面,早期有效的液体复苏、抗感染治疗、呼吸支持、CRRT与血液净化,这一系列治疗,是一个综合连续过程。但实际的出发点都是针对器官功能损害。并强调危重患者治疗的整体性;生命支持、器官功能保护以及原发病处理要三管齐下。做好患者的生命支持,保护好器官功能,才有机会治疗原发病;反过来,原发病处理不好,器官保护和生命支持也很困难。所以,脓毒症患者要尽量寻找、清除、引流感染灶,及时获得病原菌的敏感度和MIC值等进行抗感染治疗。临床尽早、恰当抗感染治疗对改善脓毒症患者的预后极为重要。

        脓毒症病死率很高,最终多死于多脏器衰竭。在这个过程中感染只是一个引线作用,

        目前研究已证实,脓毒症发病的本质是机体过度释放的炎症介质引起免疫反应的失控,导致免疫功能紊乱。因此,如何调节脓毒症患者的免疫功能,一直是研究的热点。近年来发现严重脓毒症患者的免疫反应是一个复杂的网络系统,不是简单的线性模型;而且具有明显的个体化差异。随着脓毒症患者免疫状态评估生物标志物的发现和不断完善,准确的进行免疫状态的评估,进行个体化的免疫调节治疗,将有可能改善脓毒症患者的预后。

        周发春教授表示,虽然目前脓毒症的研究在控制感染和脏器支持等方面取得一定的进展,并有一些临床成功的经验,但对脓毒症的治疗仍然棘手。目前脓毒症尚无有效的特异性治疗方法,脓毒症的病死率仍居高位。中医药在脓毒症的治疗上也有一些成功的病例报道和优势。

        血必净注射液是由我国著名急危重医学专家王今达教授在“菌毒炎并治”的理论指导下,研发的静脉注射液,主要有红花、丹参、赤芍、川芎、当归等药物组成。现代药理学研究证实,血必净注射液通过抗炎、拮抗内毒素、抗凝等对脓毒症多层次、多环节进行阻断,在一定程度上可以减少脓毒症的发生,降低sepsis病死率并提高存活率。

        从“菌毒炎并治”的层面来看,中西医结合治疗脓毒症在临床中是可取的。早发现、早诊断、早治疗对脓毒症患者的预后极为关键。要重视药物的合理使用等多种治疗手段的联合应用,将循证医学和个体化有机地结合,不断优化脓毒症治疗策略、提高脓毒症的救治水平。

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