眼科

一场事先不知道谜底的讨论会 第八届全国眼科临床病例讨论会侧记

作者:孙国根 来源:医学论坛网 日期:2015-12-14
导读

         日前,由复旦大学附属眼耳鼻喉科医院主办的一年一度的眼科临床病例讨论会再次吸引了来自全国各地的500余位眼科医生的高度关注,早上8点的会,7点30分现场已座无虚席,连走廊上也站满了人。奥妙在于这是一场事先不知道答案的高水平“眼科临床疾病诊断”实战演练大会。

           

    图为第八届全国眼科临床病例讨论会场景 孙国根摄       

        医学论坛网讯 (驻地记者孙国根 通讯员吴祎玮) 日前,由复旦大学附属眼耳鼻喉科医院主办的一年一度的眼科临床病例讨论会再次吸引了来自全国各地的500余位眼科医生的高度关注,早上8点的会,7点30分现场已座无虚席,连走廊上也站满了人。奥妙在于这是一场事先不知道答案的高水平“眼科临床疾病诊断”实战演练大会。

        讨论会组织者、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科副主任钱江医生向记者介绍,之所以吸引同行关注,是因为“今天拿到会上讨论的真实病例,虽事先报名并确认,但根据‘游戏规则’,主办方不筛选病例,我们也不清楚每个病例最后的诊断结果,这意味着不到谜底揭晓,谁也不知道结果是什么。”参与病例讨论的20个临床病例来自北京、山东、浙江和上海等地的近20家医院,涵盖了神经眼科、青光眼、眼底病、角膜病、晶状体疾病、眼肿瘤等多个眼科三级学科领域,具有很强的代表性和教学价值。最让与会者兴奋的是报告者在介绍案例时会巧设机关,留下悬念;参会代表攻关时则小心翼翼,抽丝剥茧,透过现象看本质,他们凭借自己的临床经验,围绕病例诊断、治疗方法、手术技巧等各抒己见;现场气氛时而紧张,时而轻松;解题时雅雀无声,破题时笑声一片。

        讨论会规定每个病例时限25分钟,包括病例介绍5分钟、讨论20分钟;为了“保密”,也为了体现“攻关者”诊断水平和现场效果,所有讲者的PPT在讨论会当日上午7点30分存入会议电脑;美国哈佛眼耳医院和魏尔玛眼科中心的眼科专家也在大洋彼岸连线参与视频互动交流。

        3个经典案例

        复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科博士王克岩向大会提供了一个病例。某男性患者今年47岁,自觉左眼视物模糊加重已十天,遂来医院就诊。患者自诉十余年前即感觉左眼视物模糊欠清,但从未发生眼红、眼痛,也未出现流泪、畏光等刺激症状。起初患者并不重视,也从未到医院检查。直到十日前,患者感觉左眼视物模糊症状明显加重,眼前有大片黑影遮挡才来到医院。眼科检查发现患者左眼视力几乎失明,左眼黄斑及视神经周围视网膜脉络膜有萎缩性瘢痕,视网膜出现了多个裂孔,合并视网膜广泛脱离,同时在患者左眼视神经乳头前方还出现了一个“类圆形的肿物”。

        详细的全身检查结果提示:患者血清中的弓形体IgG抗体水平较正常人明显升高,结合视网膜脉络膜的病灶,以及血清学检验的结果,患者左眼最可能的诊断是眼弓形虫病,也就是说,该患者是曾经的弓形虫感染发作时视网膜脉络膜坏死性炎症,可导致患者视网膜脉络膜萎缩瘢痕,视网膜裂孔和视网膜脱离(失明)。

        但是,在讨论会现场使与会专家感到疑惑的是:从未在眼弓形体病患者中见到过类似该患者左眼视神经乳头前方一个“类圆形的肿物”的状况;经检索大量国内外的文献也没有发现相似的文献报道。这到底是怎么回事?如何解决呢?

        王克岩最终揭晓“谜底”:由于患者左眼的病情岌岌可危,为了争取保存眼球的最后机会,及时给患者施行了玻璃体切割、视网膜复位手术。最后,病理组织学检查证实:该患者视神经乳头前方的“类圆形的肿物”确与弓形虫感染有关,是由于慢性长期炎症后逐渐退化的产物。

        与会者认为,通过对该病例的分析,让与会的眼科医师看到了这例“罕见病例”的各阶段诊治过程,拓展了眼底疾病理论知识,让广大眼科医师对眼弓形虫病的认识有了进一步的了解。

        来自复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科的周行涛教授向大会提供了另一个疑难病例。某患者术前有700度的近视,体检健康并合适做激光矫正手术,术后效果也很好,但近两年出现了视力下降。转诊来复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,经检查发现,原来该患者患有一种“颗粒状角膜营养不良”的遗传性疾病。其后专家为其制定了良好的方案,用激光治疗性切削的方法去掉了患者角膜的混浊,并用当前最先进的近视全飞秒手术取出的透镜移植于患者的角膜,使角膜的厚度得到维护,并在随访中显示了良好的效果。不仅如此,从精准医疗的角度,还给患者进行了基因检测,确认是基因位点的突变导致了该患者的角膜异常。

        与会专家经讨论认为,在我国,每三人就有一人是近视眼。该患者从疾病诊断到手术方案选择,再到基因检测,全方位考虑了近视激光手术在安全性体系方面的潜在重要意义。

        该病例给眼科同行的启示是:每个人眼角膜都存在差异,为了完善术后效果,要让成年人的近视眼明亮如初,激光矫正已是现代生活中一个重要的选择,而这些年来越来越显示出优点的全飞秒SMILE手术,更是让近视手术提升到一个更微创的高度,但为让患者获得手术后的长久安全保障,对一些病人开展基因检测,有助于患者有更完善的未来。

        美国同行在本次会议上报道了一个双眼不明原因视力逐渐下降的病例,引起了与会专家的极大兴趣。患者是个中年男性,双眼的视网膜呈现斑片状炎症性改变,色泽黄白。入院后做了几乎所有的检查,排除了病毒、细菌、真菌、免疫性、肿瘤性等疾病,并做了多次的专家会诊,仍然未能明确诊断。一次一个偶然的机会,医务人员发现患者的身边携带了一只激光笔,立即意识到问题的症结所在。视网膜上的斑片是新旧不一的激光烧灼痕迹,患者有抑郁自伤的病史。

        这个病例固然比较极端,病因是自残,但也提醒我们高科技的日常用品也有潜在的危害。要知道在国内丰富的商品市场上大功率的激光笔比比皆是,眼科临床上也时时会接诊到儿童激光眼内损伤的病例。天性顽皮的儿童会出于好奇,用激光笔照射自己或玩伴的眼睛,造成严重的视觉损害。为此,专家们曾呼吁行政部门加强对激光笔的销售和使用的管理,并严格限定激光的功率。

        眼科界的希望

        钱江副主任说,医生的本职工作就是做出正确的诊断再施以针对性治疗,一切研究的目的都是为了临床。我们组织眼科临床病例讨论,就是想通过对临床疑难病例的探讨,全面提升眼科医生的诊疗水准,让大家具有更犀利的眼光、更严密的逻辑、更宽广的视野,从而提高眼病的诊断准确率。也正是因为如此,会议自开办以来就广受各级眼科医生的欢迎和支持。

        中国医师协会眼科医师分会副主任委员、上海市医学会视光学会主任委员、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院院长孙兴怀教授表示,自2008年首届全国眼科临床病例讨论会成功举办以来,目前已第八届,这一大型学术研讨活动从上海、华东地区扩大到了全国,已成为享誉全国眼科界的特色品牌;本届会议更加强了与国际同行的交流与合作,扩大了中国眼科临床工作的国际影响力;讨论会有利于培养青年医生整体分析的临床思维。临床水平不是一两次加班就可以加出来的,而是要经过漫长的病理研究和临床实践,唯有实践才能出真知,把握每一次学习的机会,尤其是年轻医生面临疑难病例,诊断时不要被表象所迷惑,要积极寻找真正的病因,不能忽略患者的全身情况。

 

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