编者按:2008年6月8日,由WHO烟草或健康合作中心、广东省医学会呼吸病学分会、辉瑞制药有限公司联合主办的中国控烟专家研讨会在广州举办。会议首先由钟南山院士致辞,王辰教授介绍了我国控烟形势和医生的责任,黄峻、支修益、白春学、赵敏等教授分别报告了吸烟对人体各系统的危害及尼古丁成瘾。下午的会议在谢灿茂教授主持下,肖丹教授介绍了临床戒烟技巧,林江涛、陈萍、汤彦等教授则分别介绍了典型戒烟病例实践。各位专家的报告精彩纷呈,别开生面的戒烟诊疗角色演练环节更是引起与会者浓厚的兴趣。专家们重点强调,烟草依赖是一种慢性高复发性疾病,戒烟宣传和实施势在必行,通过有效的药物治疗、心理干预以及行为疗法能够达到戒烟的目的。
中国控烟形势严峻
钟南山院士在致辞中表示,中国烟草及控烟问题与其他国家和地区有以下5点不同:① 吸烟者比例不是最高,但实际人数最多,全国有近4亿烟民;② 与其他国家相比,吸烟者和不吸烟者,甚至包括医生和政府官员都对吸烟的危害认识不足;③ 政府的控烟态度有待强化,中国近8%的税收源自烟草,控烟遇到相当大的阻力;④ 在中国尤为严重的是医生、领导干部和教师吸烟,不良影响很严重;⑤ 中国与先进国家相比组织不力,控烟、戒烟宣传教育没有形成合力,而控烟恰恰是一个社会性活动,亟需加强控烟的影响。
王辰教授在报告中指出,WHO已将烟草依赖作为一种疾病列入国际疾病分类,确认烟草是目前对人类健康的最大威胁。世界8大致死性疾病中有6项与烟草使用有关,据统计现在全世界有超过10亿的吸烟者,其中约5亿将因吸烟而死亡。中国吸烟者占全世界烟民的1/3,重点职业人群吸烟率高,青少年和年轻女性吸烟率有上升趋势。烟草依赖是一种慢性高复发性疾病,针对烟草流行,WHO推荐6个有效策略:监控烟草使用及预防政策;保护人们免受烟草危害;为吸烟者提供戒烟帮助;警示烟草的危害;加强禁止烟草的广告、推广和赞助;提高烟草税收。中国医务工作者吸烟率高,对吸烟危害知识缺乏。这就要求在医学界形成正确的控烟氛围,医务工作者需要承担治疗烟草依赖的重要责任。戒烟治疗有多种方法,简短建议、药物治疗、咨询及热线均有效,戒烟要整合到日常医疗卫生服务中去。
北京朝阳医院、WHO烟草或健康合作中心开展了多项控烟科学研究,其中包括中国牵头的评价伐尼克兰戒烟疗效和安全性的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的国际多中心研究,包括了中国、新加坡、泰国的15个中心,结果显示伐尼克兰具有良好的疗效和安全性。并出台了2007年版《中国临床戒烟指南》。控烟是疾病预防中最有可为的方面,医院、学校、政府机关这3类公共场所应是控烟的重点,其中医院首当其冲。
烟草依赖是一种慢性高复发性疾病
黄峻教授表示,吸烟是导致中国人心血管疾病的重要危险因素,吸烟会加重动脉粥样硬化、非致死性心梗的发病危险,增加冠心病、心源性猝死、致死性和非致死性脑卒中的死亡危险,而戒烟则是降低心血管疾病风险最有效、最经济的干预措施。
对于吸烟与肿瘤,支修益教授表示,烟草烟雾中有4000多种化学物质,至少有69种成分是已知的致癌物质。吸烟是导致肺癌的首要危险因素。英国和美国的调查表明,低焦油烟并没有使肺癌死亡率下降。而调查显示,吸烟者即使从中年开始戒烟,也会减少患肺癌的危险,中年以前戒烟,可减少90%以上归因烟草的危险。
白春学教授强调,吸烟是慢性阻塞性肺病(COPD)致病的主要危险因素,可通过一系列病理生理作用引发气道阻塞、肺气肿而致COPD。吸烟可导致免疫功能下降,易患反复呼吸道感染,明显增加发生肺纤维化的风险,被动吸烟环境可加重儿童哮喘发作。而戒烟可改善肺功能,减少气道的高反应性,延缓慢性支气管炎进展,降低死亡率。
对于吸烟的成瘾性,赵敏教授表示,这是由于烟草中主要成分尼古丁对大脑有阳性强化作用,长期使用可出现耐受性、戒断症状,以及为避免戒断症状而强制性使用。尼古丁在中枢神经主要与位于中脑腹侧背盖区的尼古丁乙酰胆碱受体的α4β2亚基结合,在伏核产生多巴胺,引发大脑奖赏效应。吸烟者的心理渴求与多巴胺水平下降有关。吸烟一旦成瘾就会发展成一种慢性复发性脑病,需要采取医学、社会、心理综合干预的方法来治疗尼古丁依赖。
临床戒烟技巧及病例分享
谢灿茂教授表示,临床病例和诊疗经验对今后的戒烟治疗实践很有帮助,有利于更好地开展戒烟工作。
肖丹教授在报告中指出,临床戒烟技巧(5A)包括询问(Ask)、建议(Advise)、评估(Assess)、帮助(Assist)和安排随访(Arrange follow-up)。诊疗中,医生需要询问来诊者烟草使用情况并纪录,建议所有吸烟者戒烟,通过评估明确每位吸烟者目前是否愿意戒烟,并进行动机干预。吸烟者自身的戒烟意愿十分重要,如果吸烟者没有戒烟意愿,即使在家人的催促下戒烟,成功率也会很低。在此基础上,医生可以给患者提供基本信息,帮助制订戒烟计划,鼓励其使用戒烟药物,防止复吸并安排随访。在时间不充足的情况下,可进行简短戒烟干预,1分钟即可完成,包括询问、建议、简短干预及推荐到戒烟门诊或热线。
林江涛教授在报告中指出,吸烟者戒烟一般分为思考期、准备期、行动期、维持期和复吸期,并进行了病例分享。
汤彦教授表示,戒除烟草依赖最佳方案是药物和心理、行为治疗相结合。戒烟药物包括尼古丁替代疗法(NRT)、抗抑郁药安非他酮、尼古丁受体部分激动剂伐尼克兰等。伐尼克兰戒除尼古丁依赖的临床试验显示,其能够有效减轻戒断症状,且安全、疗效确实。
陈萍教授通过一个病例详细介绍了戒烟诊疗的过程。患者男性45岁,有30年吸烟史,每天20支。医生首先向患者详细讲解了吸烟的危害,与之共同制订了戒烟方案,以达到逐步减少吸烟量为目标。医生将8天后定为目标戒烟日,给予患者酒石酸伐尼克兰片口服,患者用药后感觉吸烟后烟味明显减淡,减少烟量后无不适症状。待患者完全戒烟7天后医生做了随访,鼓励患者继续戒烟计划。患者虽然后来在用药的过程中又出现了复吸,但经过医生的多次随访,患者继续服药,最终成功戒烟。戒烟成功的重要因素是患者的决心,也就是戒烟意愿,戒烟药物会起到专业的治疗作用,戒烟最初5天为最困难时期,应加强随访。
戒烟诊疗角色演练
专家们均对角色演练(Role play)环节投入了浓厚的参与热情。下面摘取肖丹教授对志愿者诊疗中的主要问诊内容以飨读者:
1. 您怎么不舒服?
2. 您吸烟吗?吸了多长时间?现在每天吸多少支?最多时吸多少?
3. 您对吸烟的危害了解吗?
4. 您现在嗓子已经痛了,必须戒烟。您曾经戒过2个月烟,这是非常好的。您当时采取的是什么方法?在什么情况下又复吸了?
5. 您烟瘾不重,可以采用戒烟辅助药物,也可以不用。您上次戒烟后出现发胖,当时有没有注意饮食和适量运动呢?
6. 您现在有没有考虑戒烟?
7. 您想戒烟,那真是太好了。可否在2周内选定一个日子开始戒烟?
8. 关于复吸,工作压力大、紧张、抑郁、饮酒、或看到别人吸烟时都可能导致您烟瘾发作,控制不好就会复吸。事先要准备好对策,想想您现在的决定和对戒烟所做的努力。其实烟瘾发作只有很短时间,强迫自己转移注意力找点事情去做,很快烟瘾就可以过去。您下周会来复诊吗?当然以后遇到问题还可以拨打热线,咨询医生。
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