编者按 2008年4月19-20日在杭州召开了2008 GSK儿童哮喘高峰论坛。此次会议讨论的内容包括联合治疗改善儿童哮喘、如何使用儿童哮喘控制测试(ACT)提高患儿病情的自我监测以及准纳器装置的优势等。本次会议由首都儿科研究所陈育智教授和浙江儿童医院呼吸科陈志敏教授共同主持。英国North Staffordshire & Keele 大学Warren Lenney教授、上海第一人民医院洪建国教授和苏州儿童医院盛锦云教授分别在会上做了专题报告。现将本次会议的重要内容报道如下。
联合治疗改善儿童哮喘
英国North Staffordshire & Keele 大学 Warren Lenney教授在报告中指出,哮喘在治疗上的花费与患者哮喘控制情况直接相关, 哮喘控制越差,治疗费用越高。亚太地区哮喘现状调查(AIRIAP)结果显示,84%的家庭成员不清楚炎症是引起哮喘的原因,可通过吸入激素治疗,仅13% 的儿童在应用吸入激素治疗哮喘。
Lenney教授首先肯定了吸入性糖皮质激素(ICS)在哮喘治疗中的作用。瑞典和美国的两项研究均显示,随着ICS处方量的增加,学龄儿童因为哮喘加重需要住院的天数逐渐减少。因此,多项指南都将早期应用小剂量ICS作为控制儿童哮喘的基本抗炎用药。
Lenney教授还进一步讨论了儿童哮喘的维持治疗。哮喘的维持治疗包括ICS联合长效β2受体激动剂(LABA)、ICS联合白三烯受体拮抗剂、ICS联合茶碱或单纯增加吸入激素的剂量。
欧洲AIRE研究结果显示,仅6%的哮喘患儿获得了良好控制。荷兰1项为期3年的研究在给予哮喘患儿单纯吸入激素18个月后,仍有35%的患儿病情未得到控制。值得注意的是,在很多儿科研究中,ICS剂量加倍并未显示出疗效的加倍。那么,这些儿童是否需要加用其他药物进行联合治疗,加用后是否安全?
De Blic研究旨在比较303例单用氟替卡松治疗仍未获得哮喘控制的患儿,进一步采用沙美特罗/氟替卡松(舒利迭,即添加LABA)治疗或仅单纯增加ICS剂量的疗效。结果显示,在肺功能[清晨呼气峰流速(PEFR)和50%最大呼气流量(MEF50)]改善以及不需使用急救药物的天数方面, 舒利迭均优于双倍剂量的ICS(图1)。
Ostrom研究比较了小剂量氟替卡松与白三烯受体拮抗剂治疗儿童哮喘的疗效。该研究在342例6~12岁哮喘患儿中进行。结果显示,应用吸入激素的患儿呼气峰流量(PEF)的改善程度更显著,日间及夜间症状更少,而需要应用缓解药物的情况明显减少。安全性数据显示,尿中皮质醇浓度在两组患者中均未改变,吸入激素组患儿的花费较孟鲁司特组少,而且患儿更倾向于使用氟替卡松。
即将发表的PEACE 研究比较了舒利迭与孟鲁司特的疗效,主要观察指标为PEFR的改善,其他指标包括1秒钟用力呼气量(FEV1)的变化, 无症状天数, 缓解药物的使用,哮喘控制情况以及生活质量评分。该研究结果再次证实了舒利迭在改善上述指标方面优于孟鲁司特。
联合治疗时,在ICS基础上应选择加用LABA还是白三烯受体拮抗剂?Cochrane荟萃分析显示,从哮喘急性加重情况、无症状天数、不需应用缓解药物天数、缓解药物使用情况以及哮喘生活质量评估方面看,ICS加用LABA的效果优于ICS加用孟鲁司特。
总之,哮喘在世界范围内是一种常见的炎性疾病,罹患哮喘的儿童多达数百万。ICS治疗及其联合治疗可为哮喘患儿的正常生活提供保障。而且,联合治疗可以减少吸入激素的剂量, 比单用孟鲁司特或单用ICS更有效。
使用儿童ACT 提高患儿病情自我监测
上海第一人民医院洪建国教授指出,许多慢性疾病都有非常明确的治疗目标和量化指标, 如糖尿病、高血压等。哮喘作为一种慢性疾病,其治疗目标是达到并维持哮喘控制, 因此需要一种可以长期监测控制水平的简易、有效的管理工具(图2)。
哮喘控制测试(ACT)是Nathan等于2004年总结出的一种用于评估患者(≥12岁)哮喘控制水平的问卷。经过多项可行性评估研究验证,ACT是一种含有多项控制指标的哮喘管理工具。GINA 2006推荐ACT作为一种可监测哮喘控制水平的工具。
儿童哮喘控制测试是(C-ACT)由Liu AH等于2007年总结出的一种用于评估儿童(4~11岁)哮喘控制水平的问卷,是一种需要患儿和家长共同参与、含有多项控制指标的哮喘管理工具。C-ACT通过提供具体数值来区分哮喘控制的不同水平。
C-ACT问卷内容包含7个问题,分别由患儿和家长回答, 若得分≤19分,提示哮喘未控制,需考虑患儿的治疗方案是否需要调整并加强随访,促使家长携患儿及时就诊,促进医患交流。如果患儿得分≥20分,则表明哮喘可能在控制中,提示可维持目前的治疗方案以达到完全控制。此外,C-ACT可保证患儿保持一定的随访频率,因为维持哮喘控制至少要达到3个月以上,在此基础上结合肺功能等检查,以便决定是否需要调整治疗方案。
总之,C-ACT有助于医生在临床工作中快速、准确地对患儿的哮喘控制水平进行评估,以便指导治疗,同时也有利于患儿家长对孩子进行哮喘管理。通过进行C-ACT,家长可及时了解孩子哮喘控制状况的动态变化。
沙美特罗/氟替卡松(舒利迭)准纳器装置的优势
目前干粉吸入装置有两种, 准纳器和都保。苏州儿童医院呼吸内科盛锦云教授从装置本身、药物沉积与药物传递三方面分析了准纳器的优点:吸气阻力低、吸气力差的老年和儿童患者 (≥4岁)也可使用;每个剂量均预先定量,因此不易引起使用前定量时产生的错误;防潮性能好,确保药物疗效稳定; 准确的计数装置使医生、患者清楚了解治疗进展,增强治疗信心及依从性。
在药物沉积方面:准纳器在不同吸气流速下输出微粒直径峰值为2~5 μm,且大小比例相对固定。准纳器内在阻力较小,吸气流速只需30 L/min,肺部药物沉积量可达12%~17%。
在药物传递方面:一项比较不同干粉吸入器特性的体外研究比较了不同吸气流速下准纳器和都保的药物输出情况,结果显示,在90 L/min、60 L/min和30 L/min吸气流速下,准纳器药物剂量输出分别为93%、90%和87%,而都保药物剂量输出分别为58%、46%和40%, 提示在不同的吸气流速下, 准纳器药物剂量输出更准确,也更稳定(图3)。
图1 舒利迭组PEFR显著高于吸入激素剂量加倍组
图2 哮喘控制评估与监测工具
图3 准纳器药物剂量输出更准确、更稳定 |
