“Clinical Year in Review”主会场是ATS年会最重要、最受临床医师欢迎的“保留节目”之一。每天上午黄金时段,各亚学科专家对上年度发表的重要研究结果扼要回顾。现对COPD和哮喘专题作简要摘录,以飨读者。
COPD
■ 在全体居民及非吸烟女性两个人群中,农村COPD患病率均显著高于城市。生物燃料焚烧污染与农村居民COPD高患病率存在显著正相关(中国广东省)。
点评 这是一项重要的、高质量的研究,探讨了多个变量及危险因素的相互作用。
尽管吸烟仍是罹患COPD最重要的危险因素,但在发展中国家,生物燃料焚烧可能是COPD患病的重要因素。
全球约30亿人可能接触生物燃料,因此这是一个需要关注的公共卫生问题。
■ 使用他汀类药物治疗的COPD老年患者较未使用者肺功能下降延缓(以FVC和FEV1作为主要指标)(Alexeeff等)。
点评 他汀类药物的抗炎和抗氧化作用可能是其改善肺功能的机制。
采用他汀类药物治疗也许是为数不多的可能降低COPD死亡率的治疗手段。
该研究存在一些局限,其结论尚待证实。
■ 患儿出生后短期(2~3个月)内气道功能差(VmaxFRC较低)是其成年后气道阻塞(FEV1、FEV1/FVC、FEF25%~75%较低)的一个危险因素(Stern等)。
点评 婴儿期气道功能状况与儿童及成人期肺功能状况密切相关,早期检测肺功能可能预测将来发生COPD的概率。
影响胎儿肺功能的因素可能决定成人期肺功能受损程度,对COPD的预防或许应从胎儿期开始。
■ 与内科治疗相比,肺减容手术(LVRS)使患者COPD急性加重频率降低,间隔延长(Washko等)。
点评 LVRS被首次证实可减少COPD急性加重。这可能与术后肺功能改善及气道分泌减少相关,并无证据表明手术可影响炎症过程。
■ 接受β受体阻滞剂治疗的COPD患者死亡率降低(Dransfield等)。
点评 COPD患者常合并心血管疾病,但患者因担心加重气道阻塞而拒绝β受体阻滞剂治疗。该研究证实了该治疗的疗效和安全性。
■ 单独使用噻托溴铵和接受沙美特罗/丙酸氟替卡松联合治疗患者COPD的急性加重频率相当。后者2年后圣乔治呼吸问卷(SGRQ)总评分和死亡率显著较低(Wedzicha等) 。
点评 这是关于严重COPD两种常用治疗的首个对比研究。
沙美特罗/丙酸氟替卡松治疗获益较多,但如TORCH研究所示,该组患者肺炎发生率较高。
哮喘
■ 下咽部有肺炎球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌定植的新生儿在儿童期发生反复喘息和哮喘的风险显著提高(Bisgaard等)。
点评 这些定植菌是哮喘的病因、哮喘伴随免疫系统失调的标志、还是基因-环境间相互作用即细菌增加了哮喘易感人群的发病风险?
该研究中1岁患儿下咽部细菌定植已不是后续喘息和哮喘的预测因素,再次支持生命早期(出生后数周内)事件对于罹患哮喘或作为哮喘易感的早期标志物尤为重要。
■ 妊娠妇女增加维生素D的摄入可能降低其婴儿5岁之前喘息综合征的发病风险(Devereux等)。
点评 尽管妊娠妇女增加维生素D可降低其婴儿在生命早期罹患哮喘的风险,但过多摄入会抑制Th1细胞反应而使Th2细胞反应占优势。已有报告婴儿期过多补充维生素D及母体25(OH)维生素D浓度过高增加过敏症和哮喘发病风险。
■ 哮喘患者在每日2次吸入丙酸氟替卡松病情获得良好控制后,可减至每日1次并联合沙美特罗。但改为每日1次孟鲁司特则治疗失败率提高(Peters等)。
点评 将每日2次小剂量吸入性糖皮质激素(ICS)治疗改为每日1次ICS/长效β2受体激动剂(LABA)联合治疗不符合当前指南。鉴于最近关于LABA可能增加哮喘急性加重及死亡率的黑框警告,最新专家组报告(EPR)-3修改了该疗法的指征,但仍推荐其用于中重度持续性哮喘。
■ 对中重度持续性哮喘患儿,氟替卡松100 mg每日2次、氟替卡松100 mg每日1次联合沙美特罗50 mg每日2次(PACT疗法)均较孟鲁司特5 mg每日1次能更好地维持哮喘控制(Sorkness等)。
点评 尽管前2种方案在哮喘控制天数上效果相当,但其他指标提示单用氟替卡松更好。
该研究结果符合当前EPR-3的推荐意见。
■ 支气管热疗可改善中重度患者的哮喘控制状态(Cox等)。
点评 支气管热疗只能去除较大支气管的平滑肌量,方法复杂,短期不良反应较多。将来应选择同样针对平滑肌的改良或替代疗法。
■ 针对肺内白介素(IL)-4和IL-13的局部治疗可消除哮喘症状(Wenzel等)。
点评 重组人IL-4变异体竞争性抑制IL-4受体α复合体,阻断IL-4和IL-13作用,抑制迟发相反应,延缓肺功能下降。
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