理论依据
房颤的维持需要大面积心房,甚至双侧心房参与。仅对肺静脉进行电学隔离,并以此做为消融终点失之偏颇。业已明确,房颤的发生和维持需房性早搏作为触发子,在心脏自主神经协同下,在心房病变区域产生并得以维持。如果缺少可以使房颤得以维持的病变心肌,即使存在频繁房性早搏或房性心动过速也不会诱发房颤。
消融终点
一级终点 房颤转复为窦性心律后不能再被诱发,且线性消融形成双向阻滞,或重复术前诱发方案仅能诱发出持续时间在1分钟以内的非典型性房扑。
二级终点 若房颤转变为或虽被终止但随后被诱发出难治性非典型性房扑或房速,继续消融1小时仍不能终止时,左房连续递增刺激亦不能转变为房颤。
消融步骤
分为三个递进步骤,依次称为A、B、C型(如图1所示)。
A型 “7”字形消融。先在左房顶部右上-左上肺静脉间完成消融线,再在左心耳和左肺静脉前庭前壁之间的嵴部进行消融,并延伸至二尖瓣环。
B型 完成A型消融后如房颤仍未被终止,则加行右肺静脉前庭前壁至二尖瓣环的消融和(或)在左房内沿冠状静脉窦消融。
C型 完成B型消融后,如房颤或非典型性房扑依然存在,但左房内已无有意义的连续电活动,则在左心耳、前壁或右房内进行标测和消融。
提要
步进式心房线性消融术式不隔离肺静脉,不寻求碎裂电位,着重于左房顶部消融,避免了肺静脉狭窄和食管左房瘘等并发症。该术式消融转复房颤可行,操作过程简单,符合个体化原则,为房颤消融治疗提供了全新思路。
图1 步进式心房线性消融示意图(心房模式图后面观)
红色实线为A型消融部位;蓝色虚线为B型消融部位;绿色虚线为C型消融部位。
临床研究
笔者对196例既往无消融史的房颤患者采用步进式心房线性消融术进行治疗后发现,“7”字形消融线为房颤维持的关键部位。
术后81.6%的房颤达到一级终点,其中,90.8%的阵发性房颤和51.1%的持续性房颤达到了一级终点,其余达到了二级终点。7 例患者接受右心房消融后方达到一级终点。8%的持续性房颤仅需经A型消融即可达到一级终点,近10%的阵发性房颤需经C型消融方可达到一级或二级终点。
术后早期,逾三成患者发生了非典型性房扑或房性心动过速,术后随访18.2 个月结果显示,87.8%的患者维持窦性心律,10.2%的患者存在非典型性房扑和房速,2%的患者房颤复发。 |
