编者按 2008年4月19日, 第三届北京协和呼吸病峰会思力华卫星会在北京召开, 来自全国各地的约1000名呼吸科医师参加了此次学术大会。本次卫星会主题是“长期规律药物治疗可以延缓FEV1下降速率吗?” 北京协和医院蔡柏蔷教授担任会议主席,慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)指南执行委员、美国得克萨斯州立大学生命科学中心Antonio Anzueto教授在会上做了专题报告,现报道如下。
扩张气道、缓解气体陷闭(air trapping)是COPD治疗的核心
气体陷闭是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的主要病理生理机制之一。因为气道黏膜和支气管周围的非特异性炎症及其纤维化导致了细支气管阻塞,同时因黏膜分泌增多(黏液高分泌)导致了管腔堵塞,这些因素共同促成了气流受限(不完全可逆),进而造成气体陷闭。而气体陷闭不断使肺过度充气加重,由此引起呼吸困难及活动受限,降低患者生活质量(图1)。气体陷闭严重程度主要以深吸气量(IC)来衡量,二者呈反比关系。研究表明,IC越大,COPD患者的生存率越高。因此,扩张气道、缓解气体陷闭是治疗COPD的核心。
COPD患者FEV1 呈进行性下降趋势
FEV1预计值%是评价COPD病情的重要指标。近期数项大型长期安慰剂对照研究表明,COPD患者如果不及时采取治疗措施,随病情的进,FEV1下降速度加快,进而导致患者肺功能急剧下降、更易发生急性加重且死亡风险更高。因此,COPD是一种以FEV1进行性下降为特征的进展性疾病,即便在使用短效支气管扩张剂的患者中也不例外。故而治疗COPD应首先延缓FEV1下降速度,从戒烟和长期药物治疗入手。
长期规律使用噻托溴铵(思力华®)可改善COPD患者肺功能
2007年GOLD工作组指出,支气管扩张剂是控制COPD的最主要措施。目前COPD的主要治疗手段包括戒烟和药物治疗。既往研究表明,戒烟可延缓COPD患者肺功能下降。药物治疗主要包括吸入支气管扩张剂(如长效β2受体激动剂沙美特罗)、抗胆碱能类药物(如长效药物思力华)、吸入联合制剂(如异丙托溴铵+沙丁氨醇)以及吸入糖皮质激素(ICS,如倍氯米松)。
新近发表的一项研究结果显示,72%使用支气管扩张剂的患者FEV1反应率在10%以上。Casaburi等的研究结果显示,从治疗第1天到第344天,噻托溴铵组患者的FEV1水平显著高于安慰剂组患者,到第8天时噻托溴铵组患者接受治疗3小时后FEV1达到最大值。另一项研究表明,噻托溴铵相比异丙托溴铵的FEV1反应幅度更大(P<0.001)。Celli等的研究表明,接受噻托溴铵治疗患者的FEV1、用力肺活量(FVC)、IC水平均增高,而功能残气量(FRC)水平下降,说明噻托溴铵可改善患者气体陷闭,延长患者生存时间。既往研究表明,与安慰剂相比,噻托溴铵可显著降低COPD急性加重危险20%(P=0.028)。此外,与沙美特罗和安慰剂比较,噻托溴铵治疗者急性加重率下降,与安慰剂比较具有显著差异(P=0.025)。近期Cramer等的研究表明,与福莫特罗、福莫特罗/布地奈德、沙美特罗、沙美特罗/氟替卡松、异丙托溴铵和异丙托溴铵/沙丁胺醇相比,坚持噻托溴铵治疗的患者依从性最好(坚持治疗约18个月),说明使用噻托溴铵长期治疗患者的获益更稳定持久。
胆碱能神经张力增高是COPD发病机制中的首要可逆因素。从上面的数据可以看出,长效支气管扩张剂,尤其是长效抗胆碱能类药物,可显著改善COPD患者肺功能,改善运动耐量,提高生活质量,降低急性加重频率和肺过度充气。临床证据表明,与其他长效支气管扩张剂相比,坚持噻托溴铵长期治疗的患者更多。
UPLIFT研究值得期待
UPLIFT研究(理解噻托溴铵对肺功能的长期潜在影响)是迄今为止历时最长的一项大型、国际多中心、 随机、双盲、安慰剂对照试验,其主要目的是在COPD患者中评价噻托溴铵18 μg每天1次治疗4年是否可降低FEV1下降速率。该研究结果将于2008年10月欧洲呼吸学会(ERS)年会上公布。
图1 气体陷闭导致的COPD临床后果
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