 目前,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染越来越受到重视。美国1997年MRSA分离率比1990年升高1倍,2003年美国ICU分离的金葡菌57%为MRSA,2004年英国金葡菌菌血症的病原43%为MRSA。无论是大型医疗中心还是一些社区医院,都存在MRSA流行。
■ 医院获得性MRSA 感染的危险因素
√ 当地MRSA检出率高
√ MRSA感染或定植病史
√ 密切接触MRSA感染患者
√ 长期住院或在护理院生活
√ 有创性治疗、透析、插管、肠道营养和近期使用抗生素
■ 社区获得性MRSA感染的危险因素
√ 当地MRSA检出率高
√ MRSA感染或定植病史
√ 密切接触MRSA感染患者
√ 不健康生活方式、吸毒
√ 群聚/监狱、军营生活环境
√ 免疫功能低下
√ 某些体育运动共用器械/毛巾
■ 应警惕MRSA感染的临床情况
√ 流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎患者及吸毒者
√ 长期接受系统性糖皮质激素或氟喹诺酮类抗生素治疗
√ 多种抗革兰阴性杆菌治疗无效
√ 所在社区MRSA流行
√ 机械通气超过7天
√ 气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见革兰阳性球菌。
■ 抗MRSA活性药物
具有抗MRSA活性的药物包括万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替加环素、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异噁唑和克林霉素等。
万古霉素仍是MRSA感染的标准治疗,但须注意该药物的局限性,包括组织中分布与组织炎症严重程度不一致、肺部穿透力不强、剂量复杂而需监测血药浓度、杀菌作用缓慢、与其最小抑菌浓度(MIC)升高相关的菌血症和心内膜炎治疗失败和异质性耐药菌株的流行。其治疗失败的主要原因包括出现或先前暴露于耐药菌、先前使用抗生素或有创性装置治疗、长期住ICU、较迟开始抗菌治疗或早期治疗不充分。
美国胸科学会(ATS)/美国感染病学会(IDSA)2005年指南推荐,对医院获得性肺炎[HAP,简称医院内肺炎(NP)]、呼吸机相关肺炎(VAP)及卫生保健相关性肺炎(HCAP),需选择适当抗生素及恰当剂量,早期开始治疗。该指南同时推荐使用利奈唑胺治疗MRSA所致NP、VAP及HCAP。
2003年,Wunderink等在CHEST发表的研究表明,与万古霉素相比,利奈唑胺治疗MRSA所致NP有明显优势,患者生存率提高16.5% (P=0.03),临床治愈率提高23.5% (P<0.01),利奈唑胺治疗是患者生存和临床治愈的重要预测指标。因此治疗疑似MRSA所致NP包括患者入住存在MRSA的医疗机构、涂片染色提示革兰阳性球菌感染、存在MRSA高危因素等,应考虑早期经验性使用利奈唑胺。
2004年,Kollef等研究表明,与标准剂量万古霉素相比,早期经验性使用利奈唑胺治疗MRSA 所致VAP有明显优势,患者生存率提高22.4%(P=0.02),临床治愈率提高41.0%(P=0.001)。
总之,MRSA新的流行特点和发展趋势向我们提出了挑战,抗MRSA药物的选择需参考多种因素,新药利奈唑胺具有一定优势。 |
