临床各科室均可见到肺血栓栓塞症-深静脉血栓栓塞(PTE-DVT),但各专业医生的诊疗水平迥异,其主要原因是该病临床表现复杂多样。
PTE临床表现并无特异性,PTE与原发病症状交互存在,因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同(1/2~2/3的DVT无症状,50%以上患者物理检查正常)。因此,需要确定PTE-DVT的诊断标准流程或方法。
国际主流研究肺栓塞诊断前瞻性研究(PIOPED)表明,对患者必须先行临床可能性评估,再进行影像学检查。
PIOPEDⅡ在2000-2005年进行,主要评价CT肺动脉造影-CT静脉造影(CTPA-CTV)诊断PTE-DVT的价值。结果显示,应首先行PTE-DVT临床可能性评估,尤其是经验不甚丰富的医师。需要注意的是,临床评估须在影像学检查之前进行,要有客观的评判方法。
1. 临床评估低度可能者
应首先进行快速定量ELISA法进行D-二聚体(D-dimer)检查。 D-dimer阴性者无需进一步检查。D-dimer阳性者,建议行CTPA/CTV。如CTPA/CTV阴性,不需治疗;主或叶肺动脉血栓栓塞建议给予治疗;CTPA发现有段或亚段肺动脉栓子,应做进一步检查;如CTPA 或CTPA/CTV 检查影像质量较差,应重复检查;建议只进行股静脉和腘静脉的CTV检查,以减少射线辐射。
2. 临床评估中度可能者
首先行快速定量ELISA法 D-dimer 测定。D-dimer 阴性者,必要时可选择静脉超声检查。D-dimer阳性者,推荐行 CTPA/CTV检查,并在等待结果期间,可给予抗凝治疗。CTPA或CTPA/CTV阴性,则不必治疗;CTPA或CTPA/CTV阳性应给予治疗;仅CTPA阴性,建议加行静脉超声检查;CTPA或CTPA/CTV对段或亚段水平以上的栓子敏感性高;需要对CT诊断的有效性进行再评估,同时选择其他检查方案。
3. 临床评估高度可能者
不必进行D-dimer 检测,许多患者无法通过D-dimer 检测排除PTE诊断。
大多数 PIOPED Ⅱ研究者推荐CTPA/CTV检查,等待结果期间可给予抗凝治疗。CTPA或CTPA/CTV检查阳性,建议开始治疗;仅CTPA检查阴性,或因技术条件不成熟未行CTV检查,建议加行静脉超声或MRV检查。如果CTPA或CTPA/CTV检查均阴性,可选择静脉超声、肺通气/灌注(V/Q)显像检查或肺血管数字减影。
对于所有疑诊患者,CTPA或CTV检查前可先行静脉超声检查,结果阳性对治疗有指导意义,对阳性者可给予治疗。
PIOPED 研究中,7889例怀疑肺栓塞的患者中有18.6% 存在肾功能不全,3.9% 碘造影剂过敏,4.7%为妊娠者,24.4%至少存在一项行CTPA禁忌。如何对这类患者进行诊断?
1. 碘造影过敏者
首先以 D-dimer 检测结合临床评估进行排除诊断;碘造影剂轻度过敏者CTPA前可预先用激素抗过敏治疗;碘造影剂严重过敏者,静脉超声和肺V/Q显像可作为替代检查手段,连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择。
2. 肾功能不全患者
为检测D-dimer并结合临床评估进行排除诊断;推荐使用静脉超声检查,结果阳性可给予治疗;静脉超声检查结果阴性,建议行V/Q显像;动态进行静脉超声检查亦可供选择。
3. 育龄期女性
首选D-dimer检查;阳性则推荐静脉超声作为DVT首选项目;部分研究者推荐V/Q显像作为PTE的首选项目;如确有必要进行CTV检查,建议从髋臼部位开始,以避免对性腺的照射;连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择。
4. 妊娠妇女
首先以 D-dimer 结合临床评估进行排除诊断;D-dimer 阳性者在应用碘造影剂之前先行静脉超声检查。部分研究者推荐肺V/Q显像;部分研究者推荐CTPA。
5. 危重症患者
主要结合床旁超声心动图和床旁下肢静脉血管超声作为快速诊断手段;右心室扩张或有右心功能不全可提示PTE诊断;某些特定情况下静脉超声阳性可提示PTE;部分研究者推荐使用便携式V/Q显像检查;部分研究者建议立即行介入导管检查以明确诊断;床旁超声心动图和下肢静脉超声均阴性,如情况允许需进一步行CTPA检查;当病情稳定后,可选择行相关影像学检查。
PIOPEDⅢ准备解决PIOPEDⅡ存在的问题,试验在2005年8月至2009年9月进行。
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