患者男性,48岁,因“反复上腹部不适,嗳气10余年,加重2月”就诊。当地医院消化内镜医师诊断:“性质不明的胃窦病变”。我们消化内镜医师进行了集体讨论,先后安排了普通胃镜、超声内镜和共聚焦激光显微内镜检查。检查过程中先后考虑了多种疾病,从而走过了一条曲折的鉴别诊断之路。
一、普通内镜下图像的鉴别诊断
普通内镜下图像特点:镜下很容易发现胃窦大弯侧有一巨大表浅隆起型病变(图1),表面凹凸不平,呈脑回样,边界清楚,色泽略浅,近口侧及胃窦后壁病变边缘部位形成粗大皱襞样结构,病变范围内没有明显糜烂和溃疡。胃窦蠕动规律,吸气后病变可皱缩,以活检钳触诊,病变质地较柔软。胃窦其余黏膜充血水肿,似有萎缩性胃炎征象。快速尿素酶法检查幽门螺杆菌为弱阳性。
根据病变范围局限、表浅隆起和表面凹凸不平的特点,主要考虑肿瘤性疾病。
鉴别诊断:
1.早期胃癌(第一诊断):胃癌是可能对患者造成威胁最大的疾病,因此首先需要与之鉴别。按照日本早期胃癌内镜分型标准,主要考虑Ⅱa型(表浅隆起型)早期胃癌。Ⅱa型早期胃癌典型病变的病灶高度小于两倍黏膜厚度,面积小,表面不规则,凹凸不平,伴出血、糜烂、附白苔、色泽红或苍白。本例病变内镜下改变符合Ⅱa+Ⅱb型早期胃癌的内镜特点,且病变柔软,虽然范围广但胃窦蠕动好,吸气后病变可皱缩,判断病变侵犯黏膜下层的可能性很小,故早期胃癌为第一考虑诊断。但此病变边界清楚,面积大却无糜烂溃疡,这在早期胃癌又比较少见。
2.胃黏膜相关性淋巴瘤(MALT淋巴瘤)和淋巴细胞性胃炎:这是两种与幽门螺杆菌感染相关的疾病。胃窦是MALT淋巴瘤好发部位,其内镜形态特点与胃癌很难区分。淋巴细胞性胃炎是淋巴细胞在胃黏膜堆积造成的,部分可形成淋巴滤泡,其内镜下主要表现为胃窦黏膜充血水肿、花斑样改变、黏膜粗糙及糜烂。该患者有长时间消化不良症状,幽门螺杆菌阳性,具有危险因素,但是病变部位无明显水肿和糜烂,故这两种疾病可能性较小。
其他胃肿瘤性病变:首先要考虑胃腺瘤,其发病率比结肠腺瘤低,但有文献报告其可以出现色泽变浅,部分呈Ⅱa型盘状隆起的特点,此患者不能排除。胃黄斑瘤也大多呈黄白色,色泽较浅,但病变通常较小,范围极少超过1 cm,可能性较小。其他少见病因如胃血管瘤、类癌、转移癌等因发病率低,诊断依赖病理或表现特殊,因此均不考虑。病变触诊的特点也可以排除胃黏膜下病变。
二、超声内镜下图像的鉴别诊断
超声内镜下图像特点:病变部位有两种表现,集中在病变纵向皱襞附近的小部分病变区域表现为胃窦第一层(约黏膜层)、第二层(黏膜肌层)和第三层(黏膜下层)分界不清,融合形成中强回声光团,最宽处约1 cm,第四层(肌层)完整清晰且略有增厚。第五层完整(见图2);其余大部分病变区域在超声下显示胃壁各层次基本清晰,仅第一层略增厚,与正常胃壁比较差别不明显。
鉴别诊断:
1.进展期胃癌:超声内镜可以很好鉴别肿瘤的浸润层次,累及黏膜下层和肌层的病变属于进展期胃癌。该患者病变部分区域胃壁第一、二、三层分界不清,第四层增厚,是累及肌层的进展期浸润型胃癌吗?仔细分析图像发现,该区域正好对应于内镜下胃壁皱褶处,故这种超声特点应为胃壁折叠形成皱褶后相互压迫、层次重叠,从而显示为胃壁浅部层次分界不清。因而进展期胃癌的可能性较小。
2.早期胃癌(第一诊断):超声内镜仅可帮助判断病变浸润层次,Ⅱa型早期胃癌常常缺乏明显的超声表现。该例图像大部分符合这一特点。
三、激光共聚焦显微内镜图像的鉴别诊断
0.05%盐酸吖叮黄喷洒染色后共聚焦图像(图3A、3B):吖叮黄性质为脂溶性,可透过细胞膜,主要结合细胞核,共聚焦图像上显示为高亮度区域。该例病变显示表面突起,呈绒毛样结构,绒毛大小不一致,细胞较大,极性改变,但腺体结构无消失,无明显紊乱。与背景胃黏膜比较,病变荧光信号增强,细胞核增大。向病变部位深部扫描可见内部有大量绒毛状腺管结构,间质在深扫描层面才可显示。
10%荧光素钠经静脉染色后共聚焦图像(图3C):荧光素钠性质为水溶性,主要显示细胞轮廓及间质。 该例病变同样显示为大量粗细不均匀的绒毛样结构,细胞体积增大,形态及排列与正常胃黏膜有明显区别。
鉴别诊断:
1.早期胃癌:从图像特点看病变部位呈绒毛状改变,无明显腺体结构消失,无明显腺体结构紊乱;仔细观察无细胞突破基底膜现象,即癌组织特有的浸润性生长特点。故早期胃癌可能性不是很大。
2.胃腺瘤(第一诊断):图像特点基本符合起源于腺体的良性肿瘤的特点,比如绒毛样腺体,细胞大,核物质明显多于正常胃黏膜,故考虑诊断腺瘤。从病变表面有大量绒毛样结构向表面突出的形态特点分析应首先考虑绒毛状腺瘤。病变部位有无癌变的可能呢?从已获得的共聚焦图像分析判断,可能性不大。
四、最后诊断及处理
病理图像特点(图4):病变部位可见大量腺体形成绒毛样结构,向表面突起,上皮细胞层次增多,细胞异型,核深染,可见少量核分裂相。病变深部可见腺体形成大小形态不一致的腺管样结构。
病理诊断:胃管状绒毛状腺瘤Ⅱ级。
处理:拟行胃镜下黏膜剥离术切除病变。
图1 普通内镜病变图像
图2 超声内镜病变图像
黑箭头:病变范围内皱褶处表现为胃窦第一、二、三层分界不清,融合形成中强回声光团,最宽处约1cm。
白箭头:第四层(肌层)完整清晰且略有增厚。
白三角:病变范围内平坦处胃壁各层次基本清晰,仅第一层略增厚,与正常胃壁比较差别不明显。
图3 光共聚焦激显微内镜病变图像
图3A、图3B为吖叮黄染色图像
图3C为荧光素钠染色图像
箭头所指为一处正常背景黏膜图像
图4 组织病理图像(HE染色)
箭头所指为一处正常胃黏膜图像
■点评
胃腺瘤临床相对少见,尤其是扁平生长的腺瘤发病率更低。在对此患者行内镜检查时内镜医生考虑到多种疾病的鉴别诊断,第一诊断多次变化。根据普通内镜下表现,医生最先考虑可能为早期胃癌,但超声内镜下胃窦皱褶形成的假象曾一度使诊断考虑为进展期胃癌。共聚焦激光显微内镜下典型独特的图像特点,使诊断转向绒毛状腺瘤,最终病理诊断为胃管状绒毛状腺瘤Ⅱ级。普通内镜有助于发现病变,了解病变的部位、大小。共聚焦激光显微内镜可观察病变的细胞和组织结构,并可指导靶向活检,提高活检准确率。超声内镜对识别病变的侵犯层次帮助甚大。三种内镜结合十分有助于对消化道肿瘤的早期诊断。(李延青)
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