2008年4月18日-20日,默沙东2008心血管高峰论坛在古城西安隆重召开,本届论坛囊括默沙东心血管领域两大权威学术平台——第六届AⅡA高峰论坛与第五届血脂高峰论坛,第一次将血压、血脂、肾脏及内分泌治疗领域的400多位专家学者邀聚一堂,畅谈心血管领域新进展,深入探讨调脂、降压热点问题。
■ 关注RAS和靶器官保护
全身 还是 局部?—— 全面阻断RAS,改善多器官病变
复旦大学华山医院林善锬教授总结了血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)在高血压、心脏病、卒中、肾脏病、糖尿病等疾病中所扮演的角色,发现AngⅡ通过多方面机制参与以上病变发生发展,而阻断肾素血管紧张素系统(RAS)不但可通过降低血压而改善上述病变,更重要的是还可以通过抑制局部RAS发挥作用。
RAS与高血压 肾脏RAS是高血压发生的关键,AngⅡ兴奋会引发血管收缩,水钠潴留和交感神经兴奋,最终会使血压上升。研究显示,血中炎性标志物水平随血压升高而增高,阻断RAS血压下降后,这些标志物水平也下降。
RAS与心血管疾病 心脏局部RAS的过度兴奋会启动心脏结构重塑最终引发多种心脏疾病,如左心室肥厚(LVH)、房颤、心衰、心梗等,而ARB氯沙坦已被证实可有效逆转LVH,显著减少新发房颤。
RAS与卒中 脑部RAS参与神经细胞修复、减压反射和 脑血流调节,如果脑部RAS过度兴奋,一些神经核中的AT1受体上调,再加上全身血管和心脏病变,发生卒中的风险大大增加,使用ARB可降低这些危险。LIFE研究显示,氯沙坦可使卒中风险显著降低25%。
RAS与肾脏病 肾脏RAS系统过度兴奋,会改变肾脏血流动力学从而引起各种肾脏病变。RENAAL亚洲人群亚组分析显示,氯沙坦可使血清肌酐水平翻倍、终末期肾病和死亡复合终点发生危险显著降低35%。
RAS与糖尿病 AngⅡ可直接影响胰岛功能,参与胰岛素抵抗、胰岛素不足相关炎症状态的形成。荟萃分析显示,阻断RAS可使新发糖尿病风险显著降低22%。LIFE研究也进一步验证了这种结果,氯沙坦可减少新发糖尿病达25%。
■ 关注RAS和ISH治疗
ISH治疗新选择 —— ARB
单纯收缩期高血压(ISH)是老年高血压的最常见类型。ISH危害严重,但目前对老年ISH的控制率很不理想。福建医科大学附属第一医院心内科、中华高血压杂志编辑部林金秀教授和中山大学附属第一医院陶军教授从不同切入点,全面分析了ISH与心脑血管事件的显著相关性及其循证证据和治疗策略,指出面对ISH这一高血压领域的挑战,ARB发挥着越来越重要的作用,其成为ISH首选治疗药物已是一种趋势。
ARB氯沙坦治疗ISH证据充分
LIFE-ISH亚组研究结果显示,氯沙坦可显著逆转ISH患者LVH,使其总死亡率、心血管死亡率、卒中及新发糖尿病发生率分别降低28%、46%、40%和38%。该研究结果使氯沙坦成为继利尿剂和CCB之后的又一种有循证医学证据的ISH治疗药物。另外,Volpe等的研究显示,氯沙坦±氢氯噻嗪与氨氯地平±氢氯噻嗪治疗ISH的降压疗效相当。而且,氯沙坦具改善内皮功能、降尿酸等作用,在协同控制代谢异常、全面降低心血管危险方面优势突出。此外,他汀类药物、过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)激动剂和抗糖基化后期产物是降低收缩压,缩小脉压差的新方法。
■ 关注降压药物多效性
29%、20%、29%和22%——LIFE研究见证氯沙坦多效性
上海交通大学瑞金医院张维忠教授回顾分析了LIFE研究发表6年以来的循证证据,指出氯沙坦的多效协同作用是临床优化选择降压药物的重要依据,其有利于降压治疗中多种心血管危险因素的综合控制,有助于保护靶器官和干预病理生理环节,从而可能转化为更大程度地降低心血管危险。LIFE研究是第一项将两种降压药物进行“头对头”比较的研究,研究结果显示,在同等降压基础上,氯沙坦能使心血管复合终点进一步降低13%。
氯沙坦有效逆转LVH,对最终心血管益处的贡献度为29%。 LIFE研究显示,氯沙坦可显著降低LVH,且LVH逆转者的心血管死亡危险降低42%,全因死亡率降低64%。
氯沙坦显著减少尿蛋白,对最终心血管益处的贡献度为20%。 LIFE研究中,氯沙坦组蛋白尿发生率显著低于阿替洛尔组。且亚组分析显示,尿白蛋白水平越低的患者复合终点发生率越低。
氯沙坦降低血尿酸,对最终心血管益处的贡献度为29%。 LIFE有关血尿酸研究显示,与阿替洛尔相比,氯沙坦可显著降低血尿酸水平,且血尿酸水平的降低与主要终点发生危险的降低一致。
氯沙坦的其他作用,对最终心血管益处的贡献度为22%。 研究显示,氯沙坦代谢产物之一EXP3179具抗动脉粥样硬化作用。此外,另有研究显示,氯沙坦能改善马凡综合征患者预后,其预防主动脉瘤发生的疗效优于β受体阻滞剂。
■ 关注RAS与代谢
RAS阻断与代谢异常 —— ARB的研究证据
北京协和医院内分泌科曾正陪教授指出,高血压患者常合并多种代谢异常,包括肥胖、血脂异常、血糖异常、LVH等。同时,合并这些代谢异常者心血管风险增高。因此,全面控制代谢因素至关重要。北京大学人民医院孙宁玲教授则主要对LVH和血糖异常两方面进行了详细分析,指出RAS激活是其重要神经体液机制,对此氯沙坦可发挥双重作用,达到一石二鸟的功效。中国医学科学院阜外心血管病医院党爱民教授则从临床病例出发,指出对于高血压伴代谢异常的患者,在降压达标的同时,需综合协同控制多重心血管危险因素,保护靶器官,防止心血管并发症和死亡。
关注LVH LVH是重要的心血管事件中间终点。RAS激活在心肌肥厚过程中具重要作用。使用氯沙坦可显著逆转LVH,改善心血管预后,这已在LIFE研究中得到证实。
关注糖代谢异常 空腹血糖升高和餐后血糖升高都是影响高血压预后的危险因素。胰岛素抵抗可增加高血压器官损伤的发生,新发糖尿病对高血压患者也具同样的危险。Elliott等最新荟萃分析显示,使用ARB预防高血压患者新发糖尿病最有效。
LIFE研究显示,氯沙坦可使新发糖尿病风险显著降低25%。其亚组研究证实,氯沙坦可增加胰岛素敏感性。此外,Koh等的研究显示,氯沙坦可升高脂联素水平,改善胰岛素抵抗。
关注肥胖 肥胖高血压患者存在多种代谢异常,RAS活性增高。Oparil等的研究纳入收缩压和舒张压升高的肥胖患者,比较氯沙坦+氢氯噻嗪与安慰剂的疗效差异。结果显示,联合治疗可使患者收缩压、舒张压均明显降低。
■ 关注RAS与肾脏疾病
选择性阻断AngⅡ受体的肾脏保护作用
RAS是联系心血管和肾脏疾病的桥梁,阻断RAS的肾脏益处一直以来被关注。林善锬教授在报告中指出,不同RAS阻断方式存在一定差异:ARB可完全阻断RAS,而ACEI长期使用会出现AngⅡ逃逸现象。就肾脏保护作用而言,ARB氯沙坦证据确凿。
ARB氯沙坦降蛋白尿证据确凿
对于非糖尿病肾病患者,COOPERATE试验显示,ARB氯沙坦可持续显著减少蛋白尿,对肾脏硬终点的改善与ACEI相当。无论对于伴有微量还是大量蛋白尿的糖尿病患者,氯沙坦均可显著减少蛋白尿。
RENAAL研究显示氯沙坦降蛋白尿作用优于安慰剂,而IDNT研究显示厄贝沙坦降蛋白尿作用与安慰剂无显著差异。而且,氯沙坦是唯一被大型临床试验证实可显著降低终末期肾病发生危险的ARB。
ARB耐受性优于ACEI
对30项临床研究中不良事件的统计结果显示,ARB与ACEI相比,头晕、头痛发生率相似,咳嗽发生率则明显较低。就耐受性而言,多项研究结果显示ARB优于ACEI,患者持续用药率也高于ACEI。
■ 关注联合治疗
联合治疗是降压基本策略——氯沙坦+氢氯噻嗪固定复方制剂(海捷亚)疗效确切
中国医学科学院阜外心血管病医院刘国仗教授强调了联合治疗在降压治疗中的重要地位,指出固定复方制剂与处方联合相比,可进一步提高降压达标率,而且固定复方制剂的配伍很重要。众多临床证据显示,氯沙坦与氢氯噻嗪组合可协同降压提高疗效,同时抵消噻嗪类利尿剂的低血钾和高尿酸不良反应。新近针对亚洲人群的HEAALTH研究结果使该组合的疗效在亚洲人中也得到证实。北京协和医院朱文玲教授在本次论坛上介绍了该研究的主要结果。
亚洲HEAALTH 研究证实
氯沙坦和氢氯噻嗪组合优势
亚洲人群的 HEAALTH 研究是在亚太地区进行的观察氯沙坦和氢氯噻嗪联用对ACEI或ARB单药治疗不佳的原发性高血压患者的有效性。对429例患者的分析结果显示,固定复方制剂海捷亚对控制高血压,提高达标率非常有效。8周时,73.5%患者达到目标血压,所有亚组(肥胖、LVH和糖尿病人群)均获得额外的血压降低,且血压降低伴随着危险评分的显著降低。
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