预防及控制心力衰竭高发率是广大医务工作者、研究人员及卫生政策制定者均面临的一项挑战。为此,美国心脏病学会、医疗质量和转归研究跨学科工作组,以及功能基因组学和生物转化跨学科工作组联合发表了《心力衰竭预防共识》。该共识指出,识别及预防包括高血压及冠心病在内的心衰致病因素,对于心衰预防至关重要。以循证医学为基础的冠心病危险因素控制,是心衰预防策略的核心。该共识于2008年4月7日在线发表于Circulation。
表1 确定及待确定的心衰危险因素
| 主要临床危险因素 |
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| ·年龄、男性 |
心衰发病率随年龄增长而增加; |
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男性心衰发病率增加与男性冠心病高发部分相关。 |
| ·高血压、左室肥厚 |
高血压患者的心衰发生风险增加2~3倍。 |
| ·心肌梗死 |
心肌梗死患者的心衰发生风险增加2~3倍。 |
| ·糖尿病 |
糖尿病患者的心衰发生风险增加2~5倍; |
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糖化血红蛋白每升高1%,因心衰恶化住院及死亡风险增加8%~16%; |
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糖尿病是无症状性左室功能障碍患者发生心衰的预测因素。 |
| ·心脏瓣膜疾病 |
血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍。 |
| ·肥胖 |
肥胖通过多途径诱发心衰。 |
| 次要临床危险因素 |
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| ·吸烟 |
吸烟可通过加剧胰岛素抵抗诱发心衰; |
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吸烟也可能对心肌细胞造成直接毒性损害。 |
| ·血脂代谢异常 |
总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高,与心衰发生高度相关; |
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甘油三酯增高,将增加高龄患者的心衰发生风险。 |
| ·睡眠呼吸障碍 |
睡眠呼吸暂停低通气指数>11使患者的自我报告心衰发生几率增加2.4倍。 |
| ·慢性肾脏疾病 |
肾脏功能不全可预测新发心衰,随着肌酐水平升高,心衰发生风险逐级增加; |
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即使轻度肾功能不全,也与无症状性左室收缩功能障碍发展为严重心衰相关; |
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慢性肾功能不全相关并发症可能与心衰发生有关。 |
| ·蛋白尿 |
微量蛋白尿使心衰住院风险增加3倍; |
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尿白蛋白/肌酐比值每增加0.4 mg/mmol,心衰恶化增加一成以上。 |
| ·高半胱氨酸、免疫激活 |
与心衰风险增加显著相关。 |
| ·钠尿肽 |
与心衰风险增加高度相关。 |
| ·贫血 |
贫血本身是心衰进展的标志,提示预后不佳。 |
| ·饮食危险因素 |
咖啡与过量食盐摄入与心衰风险增加有关。 |
| ·心率增加 |
心率每增加10次/分钟,心衰发生率增加10%~15%。 |
| ·静坐生活方式、社会经济地位低下 |
是否与心衰发生独立相关尚不明确。 |
| ·心理应激 |
心理应激可使心衰恶化。 |
| 心脏毒性危险因素 |
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| ·化学因素 |
损害心肌,导致左室功能障碍、心衰及死亡; |
| (蒽环类、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、曲妥珠单抗) |
有应用曲妥珠单抗者发生心衰的报道。 |
| ·可卡因、非类固醇类抗炎药 |
非类固醇类抗炎药可能导致心衰,并增加接受利尿剂治疗患者的心衰住院风险。 |
| ·噻唑烷二酮类药物 |
曲格列酮可导致心衰; |
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其他噻唑烷二酮类药物可能使心衰发生率增加近50%; |
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美国食品与药物管理局对吡格列酮与罗格列酮的可能致心衰风险作出警告。 |
| ·多沙唑嗪 |
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| ·酒精 |
轻中度饮酒与心衰发生呈负相关,特别是男性; |
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过量摄入酒精将使血压升高,使心衰风险增加45%。 |
| 基因相关危险因素 |
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| ·单核苷酸多态性 |
钙循环异常、转录调节因子与交感神经受体异常等与心衰风险相关。 |
| 形态学危险因素 |
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| ·左室内径与重量增加 |
心脏形态学危险因素与严重心衰发生率增加相关。 |
| ·无症状性左室功能障碍 |
左室重量增加与左室收缩功能障碍协同预测心衰。 |
| ·左室舒张功能障碍 |
阻断神经内分泌过度激活的药物可改善心室扩张和心衰症状。 |
心力衰竭预防措施
控制高血压
利尿剂、β受体阻滞剂,以及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可降低高血压患者的心衰发生率。血压降低可逆转左室肥厚,后者为心衰发生的独立危险因素。单纯收缩期高血压患者若得到成功治疗,即使80岁以上的老年患者也可从中获益,其心衰发生率将得以下降。
控制冠心病及其危险因素
无症状左室功能障碍、高血压、冠心病、外周动脉血管疾病、脑血管疾病以及糖尿病是应用ACEI及β受体阻滞剂的强适应证。除非有禁忌证,所有动脉粥样硬化以及糖尿病患者均应接受抗血小板及他汀类药物治疗。B阶段心衰患者应接受包括ACEI、β受体阻滞剂以及噻嗪类利尿剂在内的抗高血压药物治疗。肾功能不全是应用ACEI的适应证,且可能需要应用β受体阻滞剂。醛固酮受体拮抗剂对心梗后患者有一定的预防心衰发生作用,但其对A阶段心衰的保护作用尚未明确。
糖尿病 UKPDS研究结果显示,对于合并糖尿病的高血压患者,收缩压每降低10 mmHg,心衰发生风险将降低56%,ACEI与β受体阻滞剂在降低心衰,以及其他糖尿病相关并发症方面,效果相当。一些胰岛素增敏剂因潜在致心衰风险而被撤市。
血脂代谢异常 实验室证据显示,他汀治疗可降低冠心病患者的心衰发生率,一旦在临床研究中获证实,无论无症状性左室功能障碍的致病因素以及基线低密度脂蛋白胆固醇水平如何,他汀有可能成为预防无症状性左室功能障碍患者发生心衰的治疗手段之一。
吸烟 戒烟1年后,与持续吸烟者相比,戒烟者的冠心病死亡风险下降一半。因此,所有医生应劝解所有吸烟者戒断烟草,可辅助药物治疗增加控烟成功率。
静坐生活方式 即使每周中有5天进行轻度锻炼,也可减少心血管事件发生。
控制其他危险因素
睡眠呼吸障碍 睡眠心脏健康研究显示,阻塞性睡眠呼吸暂停者罹患心衰的相对危险为2.4,其危险性程度甚至超越了高血压、卒中与冠心病致心衰危险。持续气道正压通气可能会改善该类患者的左室功能。
慢性肾脏疾病 ACEI可延缓肾功能不全患者的心衰发生。血管紧张素受体阻滞剂应用于糖尿病或肾病患者,可降低其心衰发生率。
图1 收缩性心衰的阶段性治疗策略 |
