一例糖尿病伴营养不良的老年男性,颈背部出现多个疖肿,经抗炎、降糖及外科综合治疗后,感染创面仍继续扩大,其感染及感染难以控制的主要原因是什么?
病历摘要
男性患者,59岁,因“口干、多饮、多食3个月,颈背部皮肤破溃1个月”收入院。
3个月前患者无明显诱因出现口干、多饮,每日饮水量约3 L,伴易饥、多食,体重无变化,未诊治。
1个月前患者颈背部出现小疖肿,在当地接受口服抗生素及外贴膏药治疗,皮肤红肿迅速扩大,并出现疼痛、破溃、表面有大量脓液分布,影响咀嚼,伴声音嘶哑。体力明显下降,纳差,恶心、呕吐1次,来我院急诊,诊断为“糖尿病酮症酸中毒、痈合并感染、电解质紊乱”。予以抗炎、补液、纠正酮症及电解质紊乱、外科换药等积极治疗,创面仍呈恶化趋势,体温持续介于37~38℃。
图1 颈背部皮肤大面积溃疡坏死,深达肌层,肌肉组织外露,可见3个溃疡创面,头颈左侧18 cm×15 cm,颈背左侧8 cm×8 cm,右侧5 cm×5 cm,溃疡创面皮下组织有窦道相连,创面表面有脓性分泌物,周边皮肤暗红,发黑
图2 溃疡完全愈合
入院检查
查体:体温38℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压105/60 mmHg,体质指数(BMI)20.96 kg/m2。精神差,消瘦,贫血貌,发育正常,眉毛无脱落,声音嘶哑,神志清楚,皮肤粗糙,全身皮肤黏膜未见色素沉着。心肺无异常。双下肢指凹性水肿(+)。颈背部溃疡见图1。
血常规:白细胞(WBC)11.7×109/L,中性粒细胞79.5%,红细胞(RBC)2.58×1012/L,血红蛋白79 g/L,血小板450×109/L。
生化检查:总蛋白70 g/L,白蛋白26 g/L,球蛋白44 g/L;肾功能正常;血钠135 mmol/L,血钙2.04 mmol/L(2.15~2.55 mmol/L),血磷1.46 mmol/L,血钾、血氯正常,碱性磷酸酶152 U/L(40~150 U/L);空腹血糖7 mmol/L,糖化血红蛋白9.3%,胰岛细胞抗体(-),谷氨酸脱羧酶抗体(-)。
激素测定:血促肾上腺皮质激素(ACTH)60.8 ng/L(0~46 ng/L),血皮质醇748 nmol/L(137~690 nmol /L),尿皮质醇521 nmol/24 h(83~303 nmol/24h);甲状腺功能及性激素水平正常。
尿液检查:尿糖17.2 mmol/24h,尿蛋白443 mg/24h,尿钙1.53 mmol/24h(2.5~7.5 mmol/24h),尿磷6.48 mmol/24h(23~48 mmol/24h);肾小管酸化功能:尿液pH 6.2,可滴定酸及铵离子含量减低。
影像学检查:头颅X线示右侧顶骨、颞骨、枕骨炎性病变。
眼科检查:双眼白内障,糖尿病视网膜病变。
创口细菌培养:金黄色葡萄球菌,β内酰胺酶阳性。
诊断与治疗
诊断
·糖尿病
·痈合并感染,脓毒血症?
·贫血
·垂体-肾上腺皮质功能相对不足?
·低钙血症
·白内障,糖尿病视网膜病变
治疗
皮下注射胰岛素48 IU/d,静点头孢哌酮/舒巴坦4 g/d 两周,局部清创。口服泼尼松10 mg/d,骨化三醇0.25 μg/d,维生素D3 0.6 g/d。
3个月后伤口完全愈合,遂停用泼尼松两周,复查:血ACTH 52.2 ng/L,血皮质醇593 nmol/ L,尿皮质醇93 nmol/24 h;血WBC 7.1×109/L,RBC 3.56×1012/L,血红蛋白111 g/L,血小板294×109/L;血浆白蛋白39 g/L,血钙2.49 mmol/L,碱性磷酸酶50 U/L;尿钙7.88 mmol/24 h,尿磷13.19 mmol/24 h。患者伤口完全愈合(图2),病情好转出院。
剖析与启示
在应激状态下,垂体和肾上腺可做出剧烈反应,使肾上腺糖皮质激素分泌增多,血尿皮质醇水平升高,从而提高机体的应激能力。但若下丘脑-垂体-肾上腺轴功能受损,机体则无力做出适当反应,临床上表现为低钠血症、低蛋白血症,甚至贫血,致使感染难以控制。动物实验已证实,患糖尿病时垂体和肾上腺的应激能力下降;此外,糖尿病常合并淋巴细胞性垂体炎,故糖尿病患者发生感染性疾病时往往不易痊愈。
启示1 感染及感染难以控制的主要原因:肾上腺皮质功能相对不足。
严重感染可使不充足的肾上腺皮质激素更为低下,但本例患者入院时血尿皮质醇、血ACTH均升高,表明应激时机体对肾上腺皮质激素的需求增加,表现了患者在应激状况下肾上腺皮质所能分泌的最大能力。但我们认为,这种垂体-肾上腺皮质功能亢进只是表面现象,实质上该患者存在肾上腺皮质功能的相对不足,其证据是患者血钠处于正常低限,有低蛋白血症和贫血。
我们也曾见到1例严重糖尿病足合并感染者每日腹泻10余次,尿皮质醇>2759 nmol/24h。我们判定,可能由于应激过强而导致肾上腺皮质功能的相对不足,遂给予每日静脉补充氢化考地松,腹泻很快终止。由于该例患者无肾上腺皮质功能亢进症或Addison病,所以考虑血尿皮质醇和ACTH升高与患者对感染的应激反应和下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能状态有关,特别是与肾上腺皮质激素的储备功能有关。因此,我们认为患者感染及感染难以控制的主要原因为肾上腺皮质功能的相对不足,应适量补充肾上腺糖皮质激素,以增强患者的应激能力。
启示2 在胰岛素控制血糖、抗生素控制感染的基础上加用小剂量泼尼松,不但增强应激能力,还可改善贫血和低白蛋白血症。
糖尿病合并感染时血清白蛋白水平较低,由于感染的发生与下丘脑-垂体-肾上腺轴的状态密切相关,故治疗糖尿病感染的关键应是改善机体营养状态以及增强机体的抗病能力。事实证明,本例患者在激素替代治疗后,其血红蛋白和血浆白蛋白水平迅速升至正常,为控制感染和创面愈合提供了必要的保证。这也进一步说明,纠正下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的绝对和相对不足,可以改善患者的营养状态,提高患者的应激能力,在没有输血和补充蛋白的情况下,使痈在较短的时间内完全愈合,达到事半功倍的效果。
启示3 1,25-(OH)2D3除在骨代谢中起重要作用,还参与免疫调节、增强机体抗病能力,故补充骨化三醇十分重要。
该患者血钙、尿钙和尿磷水平低下,碱性磷酸酶水平较高,有骨软化的可能,考虑为1,25二羟基维生素D3[1,25-(OH)2D3]缺乏所致。1,25-(OH)2D3除在骨代谢中起重要作用外,还参与免疫调节,因此缺乏1,25-(OH)2D3可能与感染的发生有潜在关联。肾脏1α羟化酶活性与1,25-(OH)2D3的合成有重要关联,该患者肾小管酸化功能异常,导致1α羟化酶活性降低,从而引起1,25-(OH)2D3合成不足。此外,肾上腺皮质功能的相对不足也可能导致1,25-(OH)2D3的合成减少。因此,在治疗中补充骨化三醇十分重要。
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