编者按 4月26日来自全国的120多名妇产科医师共聚美丽的春城昆明,参加了2008达菲林妇科高峰论坛。现将会议主要内容辑录如下,以飨读者。
GnRH-a用于子宫肌瘤术前治疗
首都医科大学附属复兴医院夏恩兰教授同与会者分享了促性腺素释放激素激动剂(GnRH-a)用于子宫肌瘤术前治疗的文献资料和临床应用情况。
子宫肌瘤是一种常见病,有保守治疗和手术治疗两种方法,保守治疗主要包括药物治疗、子宫动脉阻塞以及子宫动脉阻断。对于直径>3 cm、有壁间成分以及继发贫血的子宫肌瘤患者,术前可采用药物预处理,如GnRH-a、米非司酮、达那唑、内美通等。其中GnRH-a术前用药致肌瘤萎缩作用显著,术前用药12周,可使肌瘤缩小25%~80%,不良反应少,受到临床医生喜爱。
子宫肌瘤术前处理的目的主要是缩小子宫及肌瘤的体积,减少肌瘤血供,缓解肌瘤的相关症状,用药期间闭经,有助于长期阴道出血或大出血患者血色素的恢复。并使手术趋于简单、创伤小、预后好,减少术中出血,改善手术环境,缩短手术时间,为阴式手术及宫腹腔镜手术创造条件,降低开腹手术率。
意大利Crosignani PG等对GnRH-a用于肌瘤保守治疗或术前预处理的文献进行回顾发现,治疗后,患者血红蛋白(Hb)和红细胞压积(HCT)上升至正常水平,输血量减少,患者可在良好状态下接受手术,肌瘤暂时缩小30%~50%,使开腹术转变为阴式,横切口替代纵切口。巴西Lethaby 等通过汇总分析得出,药物预处理后,患者Hb、HCT迅速上升,子宫体积和肌瘤体积均缩小,盆腔症状减少,手术容易,时间缩短,相当一部分改为阴式,术中出血及纵切口减少,腹腔镜子宫肌瘤切除术后肌瘤复发不明显。
GnRH-a中曲普瑞林(达菲林)3.75 mg缓释剂每月肌注1次,FSH和LH在14天内降到基础值以下,并被持续抑制达5周以上,注射2~3周 E2 即可达到去势水平(E2<50 pg/ml),临床应用广泛,疗效也较好。
GnRH-a用于子宫内膜异位症治疗进展
北京大学第一医院周应芳教授介绍了GnRH-a对子宫内膜异位症(简称内异症)的治疗进展。
内异症手术难于治愈,术后易于复发,药物治疗仍占重要地位。药物治疗可分为术前用药或术后用药。术前用药可缩小病灶,缩小子宫,减轻盆腔黏连及充血,抑制卵巢生理性囊肿的生成,对腹腔镜手术有利。术后用药可减灭残余病灶,推迟内异症复发。主要适用于异位病灶广泛、未能彻底切除者或肉眼所见异位病灶已被清除,但无生育要求有疼痛症状者。
GnRH-a是目前公认的治疗内异症最有效的药物,规定疗程为半年,是发达国家最常用的药物,近年来在我国临床应用明显增多,不良反应主要为低雌激素引起的类似更年期症状和骨质丢失,但不增加骨折危险,停药后可逐渐恢复。用药期间宜采用工具避孕,发现妊娠应立即停药。有生育要求者应于停药后月经正式恢复后试行妊娠。
GnRH-a注射后患者血清E2水平常< 20 pg/ml。根据内异症治疗所需的“雌激素窗口”学说,用药后血清E2水平以30~50 pg/ml 较理想,因此,现在多主张从用药第2~3个月即开始补充小剂量雌激素和孕激素,即所谓的“反向添加疗法”,用GnRH-a超过6个月时,必须行“反加治疗”。配合“反加治疗”可以较安全地延长GnRH-a使用时间至3~5年甚至更长。
GnRH-a对化疗患者卵巢功能的保护
广州中山大学第二附属医院杨冬梓教授报告了GnRH-a 对化疗患者卵巢功能的保护作用。
目前认为化疗药物主要对生长卵泡产生杀伤作用,性激素分泌减少,垂体在反馈机制作用下增加促性腺激素分泌,促进原始卵泡向生长卵泡发展,后者再受化疗药物的破坏,由此形成恶性循环,最终导致卵巢原始卵泡储备异常消耗,临床上表现为卵巢功能早衰(POF)。因此,理论上通过对垂体的降调节,抑制促性腺激素合成与分泌,打破化疗药物损伤卵巢的恶性循环,应该可以减轻化疗对卵巢的损伤,达到保护卵巢的目的。
自Ataya等最早在大鼠模型上观察到长效GnRH-a曲普瑞林可阻止环磷酰胺所致卵泡耗竭后, 临床上先后报道了一系列对年轻女性患者的GnRH-a联合化疗研究,结果均提示GnRH-a联合化疗,既不影响原发疾病的治疗效果,同时又能保护卵巢功能。1996年,Blumenfeld等系列报道了至今最大规模的年轻女性患者GnRH-a联合化疗研究显示,随访10~14年,化疗联合GnRH-a治疗者POF发生率为4.2%,其余患者均恢复月经或受孕,而对照组POF发生率高达53%,进一步证实GnRH-a联合化疗对卵巢功能的保护作用。
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