在本例患者诊治过程中,历经曲折,经过4次胃镜检查、2次超声内镜检查,最终通过病理确诊为非霍杰金淋巴瘤。
通过共同学习本病例的诊治过程,临床医师在对患者进行诊治时,应注意将临床症状和内镜下表现相结合,进行缜密分析。
——北京协和医院消化科 陆星华
入院病历摘要
患者女性,62岁,因“上腹痛4个月余,发热3个月余”于2007年5月31日入院。
病史
患者于2007年2月出现上腹隐痛,阵发性加剧,疼痛与进食无关,伴恶心、腹胀、嗳气,偶有呕吐,于当地市医院接受胃镜检查,提示胃溃疡(恶性病变不除外),病理提示“炎症”。医生给予奥美拉唑治疗,患者诉腹痛有所缓解。
患者于2007年3月出现低热,伴全身乏力、不适,盗汗不明显,就诊于当地医院。查体提示双侧颈部淋巴结肿大,体积较大的淋巴结直径达2~3 cm,无红肿、疼痛。患者转诊至省医院,查血常规示,白细胞(WBC) 1.19×109/L~2.76×109/L,中性粒细胞(NE) 48.7%~54.4%,血红蛋白(HGB) 84~91 g/L,血小板(PLT)103×109/L ~111×109/L。便常规未提示异常。血沉(ESR) 33 mm/h。生化指标示,乳酸脱氢酶(LDH) 464 U/L,余均处于正常值范围。凝血功能正常。血清肿瘤抗原125(CA125) 78.1 U/ml。乙肝标志物五项(-)、抗HCV(-)。
腹部超声示,肝实质弥漫性损伤,胆囊结石,脾大、脾静脉宽,腹腔淋巴结肿大。腹部CT示,门脉高压,脾大,胃窦部壁增厚,考虑肉芽肿性病变,腹膜后及贲门周围淋巴结肿大。胃镜示,胃窦占位性质待定(恶性病变不除外)。
胃窦部取活检,病理示胃窦黏膜慢性活动性炎症伴溃疡及炎性肉芽组织形成。骨髓穿刺检查未见特殊异常改变。颈部淋巴结穿刺取活检,病理示淋巴细胞背景下可见组织细胞和上皮样细胞,考虑淋巴结特异性肉芽肿性炎症,不排除弓形虫感染。
患者接受大剂量螺旋霉素治疗3天,因出现剧烈全腹痛停药,颈部淋巴结体积明显缩小,但仍低热,上腹饱胀不适,为进一步诊治收入我院。患者起病后,食欲差,睡眠可,小便正常,时有便秘,体重下降5 kg。
患者于30余年前被诊断为“甲状腺囊肿”,于2003年接受甲状腺部分切除术,否认结核、肝炎等病史及药物过敏史。个人史、月经婚育史、家族史均无特殊。
体格检查
体温 37.7℃,血压 100/60 mmHg,体质指数(BMI) 16.26 kg/m2。体形偏瘦,自主体位,查体合作。皮肤巩膜无黄染。双侧颈部均可触及数枚肿大淋巴结,直径1~1.5 cm,质地偏软,活动可,无压痛。心肺未及异常。腹软,上腹轻压痛,肋下未及肝脏,肋下可触及脾脏2 cm,质软,无触痛,移动性浊音(-)。肛诊提示,存在内、外痔。
入院诊断
胃窦占位性病变
淋巴结肿大待查:淋巴瘤?胃癌?弓形虫感染?
■讨论
经检查,发现的主要问题为患者胃部溃疡性病变,伴发热、淋巴结肿大、体重下降,质子泵抑制剂(PPI)治疗反应欠佳。
首先,诊断仍应考虑恶性疾病,除了完善常规检查外,应尽快得到病理证据。然而,患者已经接受2次胃镜下取标本活检,均未发现恶性疾病的病理改变。
其次,结合患者明显的全身症状,需要排除结核、弓形虫病以及其他感染性疾病。结核病的临床表现多样,胃肠道结核可以表现为多种形态的溃疡样改变。弓形虫病多呈隐性感染,在免疫功能下降者中可表现出明显临床症状,多个系统、器官(如脑、淋巴结、心血管、肺、肝脏、皮肤等)可被累及,但以胃溃疡为主要表现者十分罕见。
本例患者接受大剂量螺旋霉素治疗3天后,淋巴结明显缩小。如果胃溃疡性病变亦有所好转,则治疗反应支持弓形虫感染。感染性疾病的确诊需要病原学及血清学方面的证据。
入院后辅助检查
血常规:WBC 2.44×109/L,NE 71.2%,HGB 99 g/L,PLT 113×109/L。尿常规、便常规及便潜血均无异常。生化指标:LDH 316 U/L,余正常。 凝血酶原活动度(PTA)正常。外周血涂片、骨髓涂片、骨髓活检均未见明显异常。ESR 33 mm/h,C反应蛋白(CRP)正常,结核菌素试验(-)。感染病学检查:乙肝标志物五项、抗HCV、抗HIV、弓形虫抗体均为阴性,巨细胞病毒(CMV)抗体:IgG(+),滴度为1:128,IgM(+);CMV-pp65(-)。血培养示阴性。肿瘤标志物基本正常。
腹部B超示,胆囊结石,脾大,肝门区及腹膜后多发淋巴结肿大,脾静脉稍宽。胃镜检查(2007年6月4日)示,胃体下段、胃角、胃窦多发不规则溃疡,周边黏膜增生明显,活检组织质偏硬,Hp阴性,考虑为淋巴瘤或结核(图1)。病理检查示,炎性渗出,退变坏死物及少许肉芽组织,抗酸染色未找到抗酸杆菌。
■讨论
胃镜仍然显示胃体、胃角、胃窦多发不规则溃疡。弓形虫抗体阴性,活检病理组织学检查未见弓形虫感染表现,因此不支持弓形虫感染所致胃部病变。实验室检查ESR、CRP、PPD等结果及黏膜活检病理结果均无结核感染证据,因此不支持结核病导致胃溃疡。
胃多发不规则溃疡周边增生明显,而急性炎症反应不明显,Hp阴性,这不是典型消化性溃疡的表现。虽然病理组织学没有恶性病变的证据,但根据内镜下表现,仍首先高度怀疑恶性病变,结合内镜下表现特点及血清LDH升高、腹腔多发淋巴结肿大等,尤其要考虑淋巴瘤,需要重复取活检。
会诊并完善检查
对外院胃镜下黏膜活检组织进行病理会诊,结果提示胃黏膜及肉芽组织中可见散在中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及大量淋巴细胞浸润。颈部淋巴结穿刺组织活检的病理会诊结果示,反应性淋巴结增生。
复查腹部CT示,胆囊结石,脾大,脾静脉迂曲增粗,胃窦部胃壁增厚,肝门部可见软组织影,腹腔内多发肿大淋巴结。进一步检查T细胞亚群示,B细胞缺如,NK细胞计数显著减少,T细胞免疫功能明显减低,CD4+T细胞计数为175/mm3,CD8+T细胞被明显异常激活,CD4+T/CD8+T比例倒置。
复查胃镜及超声内镜(2007年6月19日)示,胃体、胃窦部大片溃疡,与此前比较,变化不大。超声内镜示胃体下段-胃窦部黏膜增厚,以黏膜下层及肌层为主,部分病变突破肌层,胃壁增厚达11 mm,胃壁周围及腹腔干周围可见较多淋巴结(图2)。黏膜下注射并用圈套器电切取活检1处,另深挖活检5处。病理检查示胃黏膜急性及慢性炎症,并见散在嗜酸粒细胞浸润,部分表浅黏膜脱失。
■讨论
复查胃镜可见胃多发溃疡变化不大,腹部CT及超声内镜均提示胃窦部胃壁增厚,需考虑胃壁浸润性病变。然而多次活检的病理结果,包括深挖活检的病理结果,均未提示恶性病变证据。外院淋巴结穿刺活检、胃黏膜活检病理会诊,也没有发现特殊病变。
患者白细胞减少明显,骨髓检查无特殊,不除外脾功能亢进所致。同时,T细胞亚群检查提示患者细胞免疫、体液免疫功能下降。在这种情况下,容易出现机会性感染,本例患者即出现了巨细胞病毒(CMV)感染。CMV感染可以引起发热、乏力、淋巴结肿大等全身性反应,消化系统多表现为肝功能受损。本例胃部病变是否与CMV感染有关,尚待讨论。
初步治疗并进一步检查
患者入院后持续午后发热,最高体温为38.5℃。6月13日至7月10日医生予更昔洛韦抗CMV治疗,疗程4周,同时予埃索美拉唑20 mg,Bid治疗。
经治疗,患者体温降至正常,乏力缓解,腹痛明显减轻,食欲改善,体重增加5 kg。复查腹部CT示,胃窦壁弥漫增厚,形态固定,脾大、脾静脉增宽。
患者病因诊断不明,多次内镜检查病理未发现恶性病变,建议予患者剖腹探查术,以明确诊断。外科会诊考虑患者老年女性,胃窦部溃疡,经正规内科治疗无好转,具有手术指征,但病变性质诊断不明确,同时存在脾大,胃周及脾门血管粗大,手术术式及范围较难选择。同时,患者的一般情况较差,血白细胞低,手术风险大。在医生反复向患者及家属交待病情后,患者家属要求积极手术探查。
■讨论
经过抗CMV治疗,患者体温降至正常,全身及腹部症状明显缓解,体重增加。治疗反应支持CMV感染。但胃内病变是否亦相应得以改善尚不明确。CMV感染较少影响消化道,但有文献报告,CMV感染也可以表现为胃多发糜烂、溃疡性改变,个别病例还出现过胃穿孔的情况。本例患者的胃部病变是否与CMV感染有关,仍待讨论。
经抗CMV治疗及PPI治疗后,于2007年7月27日复查胃镜示,胃体下段、胃角、胃窦多发不规则溃疡,较前减轻,周围黏膜增生明显,活检组织质较韧(图3)。
内镜下可见病变改善提示,可能为CMV感染所致胃多发溃疡性改变,抑或是PPI强化抑酸治疗的结果,尚难以下结论。
明确诊断并治疗
1周后,胃黏膜活检病理(2007年7月27日)示,胃非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B型),免疫组化示AE1/AE3 (-),CD3(-),CD20(+),Bcl-2(+),Bcl-6(+)。
病理诊断明确后,将患者转至血液科接受化疗,化疗采用R-CHOP方案(CD20单抗+环磷酰胺+长春地辛+表柔比星+泼尼松)化疗4个疗程。
经治疗,患者的一般情况改善,未再发热。约4个月后,复查超声内镜(2007年11月22日)。JF-UM20型超声内镜下可见胃角、胃窦黏膜平薄,有白色瘢痕样黏膜,未见明显的溃疡样结构,还可见胃角及胃窦的黏膜厚约5.5 mm,其中胃角的黏膜层呈低回声,厚约3.3 mm,黏膜下层及肌层结构完整,与治疗前的超声内镜检查结果相比,有明显好转(图4)。
■讨论
这一诊治过程虽然曲折,但最终诊断得以明确,患者对治疗反应较好。
患者脾静脉增宽、脾大、脾亢的原因考虑为肿大淋巴结压迫门脉血管所致。在淋巴瘤的基础上,免疫功能下降,继发CMV感染,出现全身症状。CMV感染有可能加重了胃黏膜的病变,但多次胃黏膜活检未发现多核巨细胞及核内包涵体等CMV感染的特征性改变,此亦不支持CMV感染。
目前,对于胃淋巴瘤是否需要手术切除后再进行全身化疗,存在争议。淋巴瘤表现多样,确诊需要病理学证据,对可疑病例可能需要多次多部位取活检,必要时可进行手术探查明确诊断。
图1 2007年6月4日,行胃镜检查并取标本活检
图1-1 胃角部内镜下表现
图1-2 胃窦部内镜下表现
图1-3 活检组织病理表现
图2 2007年6月19日,行胃镜、超声内镜检查并取标本活检
图2-1胃窦部内镜下表现
图2-2超声内镜下表现
图2-3活检组织病理表现
图3 2007年7月27日,行胃镜检查胃镜并取标本活检
图3-1 胃角部内镜下表现
图3-2 胃窦部内镜下表现
图3-3 活检组织病理表现
图4 2007年11月22日,行胃镜及超声内镜检查
图4-1胃角部内镜下表现
图4-2超声内镜下表现
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