1974年,Weisinger等首次报告了严重肥胖患者出现肾病范围蛋白尿的病例,之后又不断有肥胖相关性肾小球肥大或伴局灶节段性肾小球硬化等方面的报道,并将此类疾病命名为肥胖相关性肾小球病(ORG)。
ORG具有人种差异且与肥胖相关
流行病学研究表明,ORG的发病具有明显的人种差异,美国的文献报道,美国白人发病率最高,其次为非洲裔美国人、西班牙裔美国人。
Goulszer等发现,在257例肥胖者中,蛋白尿++以上的比例为1.56%。来自6818例肾活检资料的分析表明,1986-2000年间ORG的检出率从0.2%升至2%,且与肥胖发病率升高密切相关。
ORG的肾脏病理改变
ORG的病理改变包括两种:单纯肥胖相关性肾小球肥大(O-GM)及肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化伴肾小球肥大(O-FsGs,见图1)。ORG的突出特点是肾小球普遍肥大(见图2,肾小球直径可达172~300 μm),并与体质量和体质指数(BMI)成正比。O-GM一般为无球性或节段性肾小球硬化,肾小管萎缩、间质纤维化和小动脉硬化病变均较轻。O-FsGs光镜变化与特发性FsGs相似,但也有其自身特点:如病变并非最先发生在皮髓交界处,球性硬化及血管病变明显,小管萎缩、间质纤维化及炎症细胞浸润常见,在电镜下少有足细胞、足突和微绒毛的改变。
ORG发病机制
ORG的确切发病机制尚未明确,一些研究提示与下列因素有关:①代谢负担加重肾脏血流动力学改变,肾血浆流量(RPF)、肾小球毛细血管压、肾小球滤过率(GFR)明显升高;②胰岛素抵抗可加重肾小球肥大及肾脏损害,并激活肾素-血管紧张素系统,同时刺激肝脏合成脂蛋白,加重脂质性肾损害;③高瘦素血症通过诱导内皮细胞氧化应激反应,刺激系膜细胞、小管间质细胞及基质增生,促使肾小球硬化;④交感神经系统的激活可引起肾小球毛细血管血流动力学障碍。
ORG临床表现
ORG常隐袭起病,早期肾脏体积增大,质量增加,RPF及GFR增加,出现微量白蛋白尿,而后逐渐增至大量蛋白尿。ORG很少发生低蛋白血症及典型的肾病综合征表现,部分患者可伴有镜下肾小球源性血尿。O-GM患者GFR常增高或正常,血肌酐在正常范围;O-FsGs患者GFR常随肾脏病理改变加重而下降,血肌酐增高,并缓慢进展至终末期肾衰竭(ESRD)。
ORG的治疗
低脂、富含纤维素的低热量膳食及规律的体育活动是减轻体重的关键,必要时才辅以药物。
BMI的降低与尿蛋白的减少呈正相关。减轻体重不但可降低高滤过肾单位的负荷、改善基底膜功能、降低血浆肾素和醛固酮水平,还能降低甘油三酯水平、减少脂质性肾损害的发生。
图1 低倍镜下示局灶性节段性肾小球硬化及肾小球肥大
图2 高倍镜下示肾小球体积明显增大
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