房颤致血栓栓塞率为3%~8%,其中以脑卒中危害最为严重。我国房颤患者的脑卒中患病率为17.5%。Framingham研究显示,非瓣膜性房颤患者的脑卒中发生风险较无房颤者增加5~6倍。80~89岁高龄人群房颤脑卒中发生率是其他年龄组房颤患者的4.5倍。面对上述现状,房颤抗栓治疗尤为重要,然而,目前房颤抗栓治疗仍存在一些问题,需要找出症结,“对症”规范治疗。
房颤抗栓治疗症结
症结1 华法林应用不足
常用房颤抗栓药物有华法林、阿司匹林和氯吡格雷等。华法林是目前为止最为有效预防房颤血栓栓塞事件的药物。ACTIVE-W研究显示,华法林降低房颤脑卒中发生风险的效果显著优于阿司匹林,或阿司匹林与氯吡格雷联合治疗。然而,临床中接受华法林抗栓治疗的房颤患者比例较低。美国1999年ATRIA研究显示,符合抗凝指征的非瓣膜病性房颤患者中,华法林应用率仅为59.3%。2005年英国数据显示,房颤患者中华法林应用率为42%,抗栓达标者仅为32%。国内同期研究显示,房颤患者中,华法林应用率仅为2%,另有35.5%的患者未接受任何抗栓治疗。
症结2 对老年房颤者抗栓不安全?
最近,一组对80岁以上高龄房颤患者接受抗栓治疗的研究结果发现,华法林所致严重出血发生率高达13.1/100人-年,而80岁以下者仅有4.7/100人-年。但同期英国伯明翰研究显示,老年房颤患者可以安全应用华法林抗栓治疗。
症结3 抗栓疗效个体差异大
由于参与华法林代谢的酶存在基因变异,故而不同患者接受华法林抗栓治疗,其疗效个体化差异非常明显。对于一个从未应用过华法林的患者,欲达到稳定的靶目标国际标准化比值(INR),华法林用量相差很大。
此外,有研究显示,亚裔房颤患者服用华法林期间,其颅内出血发生率是白人的4倍。日本进行的非瓣膜病性房颤华法林抗栓治疗研究显示, 在INR 1.6~2.6的抗栓强度下,亚裔房颤患者的严重出血和颅内出血发生率显著高于西方人群,INR≥2.27是严重出血发生的独立危险因素。
房颤抗栓治疗处方
处方1 遵循指南抗栓治疗
除非孤立性房颤或存在禁忌证,所有房颤患者均应接受抗栓治疗。2006年美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)房颤治疗指南指出,房颤患者发生脑卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史、风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后;中危因素包括年龄>75岁、高血压、心衰、左室收缩功能受损或糖尿病;未证实的危险因素包括:年龄65~74岁、女性、冠心病或甲状腺毒症。有任何1种高危因素或≥2种中危因素的房颤患者应选择华法林抗凝;有1种中危因素或≥1种未证实危险因素者可选择阿司匹林或华法林治疗;对于没有脑卒中危险因素的房颤患者,推荐应用阿司匹林预防脑卒中。
处方2 高龄房颤者应接受抗栓治疗
目前,对高龄患者应用华法林,其严重脑出血风险是否增加的问题存有争议。以往研究显示,老年患者应用华法林的颅内及严重出血发生率高于年轻患者。然而,合并房颤的高龄患者本身具有较高的脑卒中发生风险,理论上需要进行抗凝治疗,同时需警惕华法林出血风险。
处方3 基因检测 新药问世
2007年,美国食品与药物管理局正式批准华法林敏感度基因测试盒上市,这项基因检测手段可有效识别出对华法林敏感者,避免华法林应用过量,同时可使华法林更快达到维持剂量。2.0~3.0的INR达标值是否适合亚洲人的抗凝强度,尚无充分证据支持,目前国内研究提示,中国房颤患者接受华法林抗栓的理想强度为INR 2.0~3.0。
目前,不少新型抗栓药物接连问世。口服直接凝血酶抑制剂Dabigatran几乎不存在与其他药物和食物间的相互作用,可减少用药后监测。此外,直接Xa因子抑制剂用于房颤抗凝治疗的Ⅲ期临床试验正在进行之中。
 图1 房颤与脑卒中
① 脑部受累
② 血管栓塞致脑部血供中断
③ 颈内动脉
④ 颈总动脉
⑤ 血栓
⑥ 主动脉
⑦ 房颤
⑧ 血栓
⑨ 心脏
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