编者按 2008年3月29日至30日,第一届美国国立综合癌症网络(NCCN)亚洲学术会议在北京隆重召开。在孙燕院士和郎景和教授的共同努力下,《NCCN卵巢癌与宫颈癌临床实践指南》第一次登陆中国,复旦大学附属妇产医院丰有吉教授和北京大学人民医院魏丽惠教授担任本次会议主席。《NCCN卵巢癌与宫颈癌临床实践指南》负责人、美国加州洛杉矶分校David Geffen医学院Robert J.Morgan教授,美国华盛顿医学院西雅图癌症治疗联盟Benjamin E.Greer教授在会上做了专题报告。下午,复旦大学附属肿瘤医院吴小华教授、中山大学附属肿瘤医院刘继红教授及中外专家就卵巢癌与宫颈癌最新进展进行了深入交流,并对《NCCN卵巢癌与宫颈癌临床实践指南(中国版2008)》的修订意见基本达成共识。此外,孙燕院士还参加了当天下午的讨论会。现将会议重点内容报道如下。
NCCN卵巢癌指南更新
卵巢癌NCCN指南在过去10年间的变化主要表现在临床诊断、外科手术分期、初始化疗的选择以及复发病例新疗法四个方面。
1. 临床诊断
从流行病学角度看,目前最主要的病例类型仍为上皮性卵巢癌,占所有女性生殖系统肿瘤死亡病例的50%以上。目前中国卵巢癌发病率正在逐年上升。卵巢癌患者的症状通常在很晚期才会出现。但最近的研究表明,一种症状的集合在早期即可出现,这在2008版NCCN卵巢癌指南中得到了充分体现(表1)。由于卵巢癌有家族聚集性,因此在2008新版指南中添加了有关家族史评估的内容。
2. 外科手术分期
2008新版指南强调对既往手术是否进行了充分评价,并强调完全手术分期。既往手术不充分包括以下5种情况:①保留子宫,②保留附件,③未切除大网膜,④分期记录不完整,⑤可能有残留病灶。对于接受了不充分手术分期、肿瘤无法切除的患者,可以考虑直接3个疗程的静脉化疗后行间歇性肿瘤细胞减灭术,研究证实这样有助于延长患者生存时间。对于残留灶无法切除的患者,可行6个周期化疗,如果治疗3个周期后认为残留病灶可以切除,考虑行间歇性肿瘤细胞减灭术,术后再予化疗。
3. 初始化疗
对于卵巢癌初始化疗,1996年NCCN指南推荐充分手术后进行3~6个疗程的紫杉类联合顺铂(或卡铂)化疗或进行全盆腹腔放疗(推荐级别4类)。到2000年,指南提出对病灶较小的病例进行全腹放疗(推荐级别3类)或对Ⅲ期患者进行腹腔内化疗(IP)(推荐级别2B类)。2008版指南推荐Ⅱ~Ⅳ期患者采用紫杉类联合卡铂治疗6个周期(推荐级别1类),然后依据化疗效果和可切除性有选择地进行间歇性细胞减灭术。
目前IP的治疗地位已得到确认。对已接受满意细胞减灭术(残余肿瘤<1 cm)的Ⅲ期(推荐级别1类)或Ⅱ期患者可给予IP。
4. 复发病例新疗法
对于复发患者,2008版NCCN指南将治疗策略分为4种:①细胞毒药物治疗:可选单药托泊替康(和美新)、紫杉醇、脂质体阿霉素等,对铂类敏感的患者还可以继续采用以铂类为基础的联合化疗方案,但采用联合还是单药治疗还需进一步研究;②靶向治疗:贝伐单抗也显示出一定疗效,但有较高的肠穿孔危险;③激素治疗:阿那曲唑;④放疗。对于临床复发患者也可选择临床试验、二次肿瘤细胞减灭术以及最佳支持治疗(BSC)。
总之,卵巢癌的治疗正在不断进步,但靶向药物的治疗地位仍需进一步确认。临床医师应该鼓励更多的卵巢癌患者进入到临床试验中,以便获得更多、更有效的治疗策略。
NCCN宫颈癌指南更新
1. 宫颈癌临床分期
宫颈癌FIGO分期属于世界范围内广泛使用的临床分期系统,但和NCCN分期相比,FIGO分期更多地关注肿瘤的局部浸润、手术的可行性以及根治程度。在FIGO分期里没有考虑淋巴结转移(尽管淋巴结转移明显影响患者预后),而且较少依赖现代放射影像学诊断手段,如正电子发射断层扫描术(PET)等。FIGO分期每2年更新1次,而NCCN分期更新更快,紧跟该领域的最新进展。
2. 宫颈癌治疗原则
对于ⅠA~B1期宫颈癌患者首选手术治疗;ⅠB2~ⅣA期患者首选放疗,包括腔内放疗和顺铂±5FU同步化疗;ⅣA~B期患者则以顺铂为基础进行全身化疗(局部控制+化疗)。5项随机临床试验表明,以顺铂为基础的同步放化疗应成为ⅡB、ⅢA、ⅢB和ⅣA期患者的治疗选择。
临床研究表明,推荐与放疗同时使用的化疗方案包括:①顺铂+托泊替康(和美新) ②顺铂+紫杉醇,③顺铂+西妥昔单抗,④顺铂+吉西他滨, ⑤顺铂+贝伐单抗,⑥环氧合酶抑制剂(COX)-2。
3. 复发或转移性宫颈癌治疗
2005年Long进行的GOG 179研究结果显示,复发或转移性宫颈癌患者接受顺铂与和美新(0.75 mg/m2 d1~3)联合治疗的总缓解率(OR)可达到27%[(完全缓解率(CR):10%)],单独使用顺铂治疗(50 mg/m2,每3周)的疾病OR为13%(CR:3%),联合较单药治疗有显著差异(P=0.004)。单药治疗组和联合治疗组患者的中位无病生存期(PFS)分别为2.9个月和4.6个月(P=0.014),中位总生存期(OS)分别为6.5个月和9.4个月(P=0.017)。在治疗约18个月时,单药与联合治疗组患者的生存率分别为11.5%(17/146例)和20.0%(29/147例)。GOG179研究结果证实,顺铂联合和美新是第一个较顺铂单药治疗延长复发或转移性宫颈癌患者OS的治疗方案(表2)。
为此,顺铂联合和美新已被写入2008版NCCN指南复发或转移性宫颈癌患者的治疗中,循证医学证据为1类。
4. 展望
近来的研究表明,宫颈癌是可以预防的疾病。宫颈癌的主要致病原因是人乳头瘤病毒(HPV)感染(相关性≥95%),其中最主要的是HPV16和HPV18亚型。目前葛兰素史克公司研发出的2价Cervarix疫苗主要针对的正是HPV16和HPV18两种主要亚型。
(本版由 韩蕊 整理)
参会专家合影
表1 1996年至2008年NCCN卵巢癌指南中临床诊断的变迁
| 年代 |
症状 |
| 1996年 |
可疑或盆腹部可扪及肿块以及之前手术中诊断,但无其他症状; |
| 2000年 |
在1996年指南基础上添加:和(或)腹水、腹胀,但无其他明显的恶性表现; |
| 2008年 |
在2000年指南基础上添加:和(或)腹部膨隆、盆腹部疼痛、进食困难、早饱或尿路刺激症状,但无明显的恶性肿瘤证据。 |
|
表2 复发或转移性宫颈癌Ⅲ期临床试验结果
| 研究者与时间 |
治疗方案 |
病例数(例) |
OR(%) |
CR(%) |
PFS(月) |
OS(月) |
| Omura |
P |
140 |
19 |
6 |
3.2 |
8.0 |
| 1997 |
P+I |
151 |
31 |
13 |
4.6 |
8.3 |
| Bloss |
P+I |
146 |
32 |
NS |
4.6 |
8.5 |
| 2002 |
P+I+B |
141 |
32 |
NS |
5.1 |
8.4 |
| Moore |
P |
134 |
19 |
6 |
2.8 |
8.8 |
| 2004 |
P+T |
130 |
36 |
15 |
4.8 |
9.7 |
| Long |
P |
145 |
13 |
3 |
2.9 |
6.5 |
| 2005 |
P+Topo |
148 |
27 |
10 |
4.6 |
9.4 |
|
P:顺铂,T:紫杉醇,I:异环磷酰胺+美司钠,B:博来霉素,Topo:托泊替康 |
