在本次会议上,与会者就泌尿外科领域内肿瘤治疗的各种经验、成果进行了广泛的交流及探讨。在膀胱癌方面,讨论比较深入的话题是膀胱癌化疗方案、膀胱全切指征以及腹腔镜膀胱根治性切除术等。限于篇幅,下文仅对会上关于腹腔镜膀胱根治性切除术的讨论加以总结。
历史溯源
一直以来,对于侵犯肌层的膀胱癌(≥T2)或高危的浅表性膀胱癌(≥G3),开放性膀胱根治性切除加盆腔淋巴结清扫都是首选术式,被奉为“金标准”。腹腔镜膀胱根治性切除术及机器人腹腔镜膀胱根治性切除术是近年才发展起来的术式。
西班牙de Badajoz等1993年完成了首例腹腔镜下的膀胱根治性切除回肠膀胱术,但这项技术随后的发展并不顺利,早期虽有术者仅将腹腔镜作为一种辅助手段,但许多术者将膀胱切除、代膀胱成型及尿流改道等步骤完全在腹腔镜下完成,导致手术时间延长,并发症增加。随着手术经验的增加,医师们发现,在患者腹部开一小切口来完成尿流改道及膀胱成型等步骤,可缩短手术时间并减少并发症。
近年来,泌尿外科医师对腹腔镜手术表现出了越来越浓厚的兴趣。2000-2005年,全球20余个中心报告了近400例腹腔镜手术,国内至今粗略统计亦已超过200例。
术式优点
开放性手术可充分暴露盆腔清扫区域,有充裕的尿流改道手术空间,因而淋巴结清扫彻底,尿路并发症少,但出血量较多,肠道暴露时间较长,手术切口较长。一名熟练的腹腔镜医师若采用在患者腹部开一小切口来完成尿流改道及膀胱成型等步骤,理论上可在不增加手术时间的前提下,减少出血量,缩小手术切口,避免肠道暴露,从而达到更佳手术效果。
Pruthi和Wallen等(20例)发现,该术式与开放手术相比,手术时间虽较长(6.1对3.8小时),但显著减少了失血量(313对588 ml),增加了淋巴结清扫数目(19对16个),缩短了肠道恢复时间(2.8对3.8天)。技术更熟练的印度医师Hemal等(55例)提出,腹腔镜手术有更加美好的应用前景:与开放手术相比,手术时间略长(305分钟对265分钟),但失血量较少(414对825 ml),较早恢复进食(3.7对5.1天)。此外,有50例以上腹腔镜手术经验的医师如Cathelineau等和Castillo等,也得出了相似结果。
手术结果
在病理类型方面,腹腔镜手术与开放手术无显著差异。Harber和Grill等完成一组37例腹腔镜膀胱根治性切除术患者的统计结果为,pT1为1例,pT2a为4例,pT2b为8例,pT3a为4例,pT3b为6例,pT4a为4例,大于G3者占29%,25%同时合并有原位癌,2例(pT3a及pT4a各1例)局部切缘阳性。Deger等的结果与此基本相似。
近期的研究表明,盆腔淋巴结清扫与浸润性膀胱癌手术转归关系密切。Herr等报告,清扫14个以上淋巴结者具有较好的临床转归,反之,Konety等认为,淋巴结清扫少于3个的浸润性膀胱癌患者面临较大的死亡威胁。Harber和Grill等在其最初的11例中采用常规盆腔淋巴结清扫,平均清扫淋巴结6个(2~15个),在其后的26例中均采用扩大淋巴结清扫术,平均清扫淋巴结21个(11~24个)。Simonato等和Deger等报告了相似的过程及结果。Wang等认为,在淋巴结清扫方面,腹腔镜手术与开放手术相比无任何差异。
疗效评价
开放手术技术成熟,应用时间较长,已有大量数据对其疗效进行评价,腹腔镜手术应用时间较短,疗效评价尚需时日。
Stein等对接受开放手术的1054例患者的分析显示,5年肿瘤无复发率和总生存率分别为68%和66%,其中pT1、pT2、pT3a、pT3b和pT4患者的5年肿瘤无复发率分别为80%、81%、68%、47%和44%。
在腹腔镜手术方面,Deger等治疗20例患者,平均随访33个月,2例于2年内死亡,2例出现远处转移,但无患者原位复发;Simonato等治疗10例,随访3年,4例复发(分别于术后7、14、16、28周复发,死于20、18、22、31周),1例死于其他疾患,其余5人生存良好;Cathelineau治疗84例,平均随访18个月(1~44个月),均生存,其中83%无癌生存,2例盆腔复发,8例远处转移;Harber和Grill等报告了迄今第一项腹腔镜手术5年转归的研究结果,5年总生存率和肿瘤特异性生存率分别为58%和68%。
未来展望
随着技术的熟练和手术设备的不断改良,腹腔镜手术的适用性已在全球范围内为越来越多的泌尿外科医师所认可。与开放手术相比,腹腔镜手术在手术出血量、术后恢复时间方面表现出一定优势,例如,于体外完成新膀胱成型、尿流改道等步骤,可明显缩短手术时间,减少尿路并发症。虽然尚缺乏大样本的5年转归数据,但至少已有资料提示,腹腔镜手术与开放手术相比结果基本相似。
腹腔镜手术
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