■ 会议亮点之病例讨论
由复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授主持的“前列腺癌典型病例讨论”是本次会议的亮点之一。参与讨论的有广东省人民医院王行环教授、四川大学华西医院李响教授、首都医科大学附属友谊医院吕文成教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院沈周俊教授及来自全国各地的数百名泌尿外科同道。大家针对该病例进行了踊跃讨论,并对病例中涉及到的一些问题达成了初步共识。
病历摘要
男性,72岁,平素体健,无慢性病史。每年常规检查前列腺特异性抗原(PSA)和肛门指诊。
今年发现PSA由去年的3.5 ng/ml升至5 ng/ml。肛门指诊前列腺Ⅱ度大,中央沟变浅,未扪及结节。两周后,再次复查PSA为5.2 ng/ml。随后行经直肠超声(TRUS)引导下的前列腺穿刺(10针)。穿刺病理显示,80%(8/10针)为前列腺增生,20%(2/10针)为高级别前列腺上皮内瘤变(HGPIN)。
3个月后再行前列腺穿刺(12针)。穿刺病理显示,25%(3/12针)为前列腺癌,2针位于左侧叶,1针位于右侧叶,Gleason评分为3+4=7。
随后行放射性核素CT扫描(ECT)和盆腔CT检查,结果均为阴性。患者父亲84岁时死于心脏病,兄弟79岁仍健在。
1个月后,患者接受了前列腺癌根治术,并在术中清扫了双侧盆腔淋巴结。术后患者恢复顺利,拔除导尿管后控尿满意,术后3周查PSA为0.03 ng/ml。术后病理显示,前列腺腺癌,Gleason评分为4+3=7,左侧叶肿瘤浸润前列腺包膜,精囊腺未见癌累及,盆腔淋巴结阴性。
讨论焦点
1. 应该怎样处理HGPIN?
部分与会者认为,HGPIN仅是不典型增生而不是前列腺癌,因此对于初次穿刺为HGPIN者,仅需要常规年度随访PSA和直肠指诊。
共识:
专家们一致认为,HGPIN是前列腺上皮的高度不典型增生,属于癌前病变,初次穿刺为HGPIN者中有50%以上同时伴有前列腺癌。
因此,对于此类患者,应在初次穿刺1~3个月后行再次穿刺,连续两次穿刺阴性者,PSA持续升高是再次穿刺的指征。
2. 对70岁以上的局限性前列腺癌患者,治疗选择如何?
多数专家认为,虽然该患者72岁,但其一般情况较好且有家族长寿史,预期寿命应该>10年,对其来说最佳治疗方式为前列腺癌根治术。
而部分专家认为,患者年龄较大,前列腺癌根治术的损伤大,且并发症较多,因此若选择三维适形放疗(3D-CRT),可达到同样的根治效果。
也有参会者认为,粒子置入治疗对于该患者也是一种可选择的治疗方法。
共识:
经过讨论,大家达成共识,年龄>70岁并不是前列腺癌根治术的禁忌证。对预期寿命>10年,一般情况好的局限性前列腺癌,应该首选前列腺癌根治术。
我国前列腺癌的发病年龄较西方国家要大,且诊断时多为晚期,因此前列腺癌根治术的指征应相对放宽。
但对不愿意接受根治术、一般情况不适合行根治术或预期寿命<10年者,3D-CRT也是治疗选择之一。
此外,应严格掌握粒子置入治疗也就是内放疗的指征,即PSA<10 ng/ml、Gleason评分<7及前列腺体积<60 ml的局限性前列腺癌。
3. 对于前列腺癌根治术后病理为pT3a期患者,应行怎样的后续处理?
该患者术前评估分期为T2cN0M0,而术后分期为pT3aN0M0,属于局部晚期前列腺癌。
目前对该患者的后续治疗尚存在争议,因为pT3期患者的局部复发率相对较高,因此部分学者建议,对该患者应行术后前列腺窝放疗或内分泌治疗,以降低其复发率。
也有专家认为,目前尚无循证医学证据证实,术后辅助治疗能够改善该患者生存,因此术后的严密随访已经足够。
共识:
大家一致认为,pT3a期患者的术后复发率较T2期高,但目前尚无证据表明,术后辅助治疗能使患者获益,因此对于此类患者,术后应积极随访,一旦PSA升高,则应给予积极的治疗包括挽救性放疗或立即内分泌治疗。
小结
目前,我国的前列腺癌发病率迅速上升,但治疗尚不规范,仍存在一定的随意性。我们应该结合具体病例,根据循证医学证据制定个体化的治疗方案。
与会者也纷纷表示受益匪浅,通过讨论,大家对临床中遇到的一些问题、“灰区”有了新的认识和了解。
图1 经直肠超声引导下前列腺穿刺示意图
图2 前列腺解剖示意图,图中淡红色表示区域为前列腺癌根治术的切除范围
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