上世纪80年代中后期,世界卫生组织(WHO)制定了癌症三阶梯镇痛指导原则,此后又陆续提出了“姑息治疗”概念,发布了国家麻醉药品管制政策平衡原则。这些举措的目的是满足癌症患者合理的镇痛需求,提高其生活质量,维护生命尊严。我国在1985年加入麻醉药品管制国际公约后,随着国际交流的增加,逐渐认识到国内在这方面存在的问题。为了推行WHO的相关原则,我国逐步进行了相应政策法规的调整。中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRCP)专家顾慰萍曾任职于卫生部、国家食品药品监督管理局,她向记者介绍了关于这些政策调整的见解。
政策调整体现“管得住,用得上”
顾慰萍介绍说,上世纪80年代,我国麻醉药品医疗使用状况是品种少、用量少,使用量远远低于发达国家水平,也低于发展中国家平均水平。WHO将吗啡医疗消耗量作为一个国家癌症姑息治疗状况的评价标准之一,而我国1989年的吗啡全国消耗量仅10公斤,考虑到我国庞大的人口基数,可以认为人均用量几乎为零。
为了推行WHO癌症三阶梯镇痛等原则,规范癌痛治疗和改善患者生活质量,我国尤其是卫生部对相应政策法规进行了一系列的调整。首先,取消了医疗机构吗啡限量供应制度,即医疗机构可根据实际需求提出申请,经核定后凭印鉴卡购买。另外,《中华人民共和国药典》较早的版本对某些药物的极量也有规定,对吗啡的极量规定若不加以说明,也会影响该药用于癌痛治疗。因此,2000版药典的《临床用药须知》规定,晚期癌症患者使用吗啡不受极量控制,临床应根据患者实际需求决定用量。
2005年,国务院出台了新的《麻醉药品和精神药品管理条例》(以下简称《条例》)。《条例》参照了国际公约,同时充分考虑了中国的实际情况,体现了“管得住,用得上”的原则。例如,《条例》第39条提出,具有相应处方资格的执业医师应当满足癌症疼痛患者对麻醉药品的合理用药需求,在医疗机构就诊的癌症疼痛患者得不到该类药品时,患者或者其家属可以向执业医师提出申请,这体现了对生命和患者生活质量的尊重。WHO反复强调,不应在国家法律上对麻醉药品处方量和治疗时间做出规定。对此,《条例》第40条规定,执业医师开具麻醉药品“单张处方的最大用量应符合国务院卫生主管部门的规定”,意思就是对处方量不在国家法律上做出规定,而将处方量规定权交给卫生行政部门,这样可以根据实际施行情况及时予以调整。另外,《条例》第33条规定,麻醉药品实行政府定价,在制定出厂价和批发价的基础上,逐步实行全国统一零售价,具体办法由国务院价格主管部门制定。我国麻醉药品原料较贵,药品经营过程中从指定批发企业到基层环节多,使药品价格普遍较高,因此这条规定有助于保障这类药品“用得上”,也体现了政府对民生的关注。
医师培训和教育任重而道远
顾慰萍认为,目前我国在麻醉药品的管理上已不存在政策层面的障碍因素。同时,通过多年的宣传与交流,社会上对医疗机构合理使用麻醉药品的状况也很关注。另外,我国通过推行美沙酮维持治疗,大大减少了吸毒人群对麻醉药品合法渠道的冲击。到目前为止,有利于癌痛规范化姑息治疗的社会大环境已经形成。但是,要真正做到癌症疼痛规范化处理,道路还很漫长,关键是要加强医学继续教育和医师培训。
首先,相应的学会或协会应制定一套完整的姑息治疗医学教材。这套教材必须经过临床医师广泛讨论,纳入WHO相关原则,结合我国实际情况,并根据国际学术进展予以调整、完善。
其次,要大力推行医师培训和继续教育,改变不合理的用药习惯。WHO非常重视对吗啡的使用和指导,除了将其纳入癌症三阶梯镇痛原则外,去年还将其列为姑息治疗基本药物。同时,国际上不提倡将哌替啶(度冷丁)用于慢性疼痛治疗,因其代谢产物半衰期长,存在积蓄中毒危险,且使用度冷丁需有创给药,在药品管理上成本较高。但我国的临床医师在麻醉药品使用上一直存在误区,认为度冷丁可以使用,而对吗啡则普通存在恐惧。虽经过多年宣教,我国的度冷丁医疗消耗水平仍居高不下,目前占全球消耗量的23%,是度冷丁使用第二大国。同时,我国的吗啡消耗量虽然在增长(1996年达144 kg,2005年达415 kg),但也仅占全球用量的1.5%。
顾慰萍还指出,这些宣传、教育和培训工作,主要还是应该由相应的学会和协会去推行。在这当中,政府可以对医学继续教育做一些规定,如在医师法中规定医师每年必须参加医学教育以更新诊疗知识等。
· 吸收他国麻醉药品生产、贮藏、销售和使用管理经验
· 根据我国实际情况、针对所存在的问题作相应调整
· 国家法律不规定麻醉药品的处方量和治疗时间,麻醉药品单张处方最大量由卫生行政部门做出规定
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