 诊断内镜是治疗内镜的基础,只有正确的诊断才可进行正确治疗。
内镜从最初的硬式光镜、纤维内镜到目前的高清晰度电子内镜,图像放大数十倍(如Olympus 260,常规检查已放大80倍),这使我们观察微小病变的技术得以改进,明显提高了诊断准确率,但这些进步还都在普通内镜的范畴。
近年来,迅速发展或广泛使用的色素内镜、放大内镜、窄带成像技术(NBI)、荧光内镜、共聚焦内镜等,均是在高清晰度内镜基础上发展起来的一些“特殊”内镜技术,这些技术的共同特点是,能够显示普通内镜无法显示的特殊微小结构,或可直接观察到细胞,这是诊断内镜的巨大革新,这种趋势即为诊断内镜向微观化的方向发展。
放大内镜 电子放大内镜突破性的诊断价值表现在,可对黏膜表面微观结构进行观察和研究
随着内镜技术的发展,普通内镜的观察倍数在不断提高。上个世纪70年代,纤维放大内镜开始被研发,但并未实际使用。1985年,电子内镜正式投入生产,1993年,电子放大内镜开始上市。
电子放大内镜突破性的诊断价值表现在,可对黏膜表面的微观结构,即小凹(pit pattern)结构进行观察和研究。根据大量对比研究,有学者发现小凹结构可反映组织学的特点及性质,最为著名的是Kudo分型,即Ⅰ型、Ⅱ型为非肿瘤的小凹结构,ⅢL、Ⅳ型见于凸起性腺瘤,Ⅲs型为凹陷性腺瘤的特征,Ⅴ型为高度不典型增生或浸润性腺癌的表现。
放大内镜下的小凹结构分型意义在于,当内镜检查时,借助色素染色在内镜下实时判断病变的性质,无须先进行超声内镜或组织学检查再进行相应的处理,这是内镜诊断根据微小结构判断病变性质的一次重要进展。
这一技术的出现,大大提高了对胃肠微小病变的认识和检出率、溃疡性结肠炎癌变病灶的发现率等,推动了黏膜病变内镜下切除技术的发展。
放大色素内镜与NBI 放大内镜与组织化学技术相结合,称为放大色素内镜;NBI是在色素染色的基础上应用光学成像的技术
正如上文提到的,放大内镜借助色素染色来观察病变的微小结构。色素内镜使内镜技术和组织化学技术相结合,从而提高对病变的观察和诊断能力。将放大内镜和组织化学技术结合,称为放大色素内镜,可对微小病变、微小结构进行观察和判断。
目前,放大内镜通常都是和色素染色相结合的,且色素染色也是EMR、ESD内镜治疗的有效辅助方法。电子染色是在色素染色的基础上应用光学成像技术,显示一些黏膜微小结构或血管,近年来有代表性的是NBI。
NBI是在放大内镜的基础上,将普通白色照明光过滤成窄带的蓝光和绿光,将黏膜表层的毛细血管和腺管开口形态显示得更加清楚。因此, NBI具有放大内镜和色素染色的双重功能,是单独应用物理技术观察微小结构的又一个进步。
目前,NBI不仅用于检测早期癌变,还用于肠上皮化生、Barrett 食管、溃疡性结肠炎、慢性胃炎、幽门螺杆菌感染等病变的内镜下观察,在许多方面可替代化学染色。对一些化学染色难以实施的病变,如胰胆管病变,可采用NBI检查。
目前,放大色素内镜和NBI应用于微小结构的精确诊断,在未来,还有许多技术以及疾病的特点有待研究和发现。
显微内镜 显微内镜可在许多方面代替活检和体外染色的传统病理学,发展前景广阔
应用内镜直接观察细胞或组织结构,以前似乎只是想象,但目前这种技术已经开始在临床应用。据报告,目前已有几种内镜装置可用来实时观察组织细胞。
细胞内镜 通过细胞内镜可获得放大450~1125倍的内镜图片,显示细胞结构。在没有进行组织活检的情况下,可得到更精确的诊断,并可及时选择相应的处理措施。但是目前,细胞内镜尚主要应用于实验研究中。
共聚焦显微内镜 在临床上已经开始使用和研究最多的为共聚焦显微内镜。共聚焦显微内镜是在标准电子内镜的头端整合了激光共聚焦显微镜, 进行检查时,为了增加对比度,需要使用荧光对比剂。目前,应用较广泛的是静脉注射荧光素钠和局部应用盐酸吖啶黄。
共聚焦显微内镜每次扫描光学层面厚度为 7 μm, 深度达0~250 μm,可观察到的范围包括表面上皮细胞、细胞外基质和基底膜、结肠隐窝结构、血管和红细胞等。由于荧光素钠不能穿过细胞的类脂膜与细胞核的酸性物质结合,故不能清楚显示细胞核。盐酸吖啶黄局部喷洒数秒钟即可被吸收,能够穿过细胞膜与细胞核的酸性物质结合,适于标记表层上皮细胞,显示细胞核。目前,共聚焦显微内镜已应用于Barrett食管、Barrett上皮癌变、幽门螺杆菌、胃结肠早癌、溃疡性结肠炎癌变等诊断,体现出实时、虚拟活检和病理诊断的功能。
今后随着示踪剂、内镜成像技术等方面的改进,共聚焦显微内镜可能在许多方面代替活检和体外染色的传统病理学,具有难以估量的发展前景,是内镜技术划时代的进步。
■ 结语
诊断内镜除了上述的放大内镜、NBI、细胞内镜、共聚焦显微内镜之外,胰胆管电子内镜、超声内镜下腹腔血管造影、光学相干断层扫描等新技术已在研究或试用之中,这些技术的出现正在改变传统认识、诊断方法和理念,在不远的将来,内镜下多种技术结合应用将是内镜诊断的又一重要发展方向和趋势。
站在新世纪的开端,回顾与展望消化内镜的研究动态和发展趋势可以概括为,诊断内镜“微观化”,治疗内镜“扩大化”,内镜培训规范化等特点。同时,我们认识到,作为一名消化科医师或消化内镜医师的难度也将越来越大。
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