(续4月3日D3)
三、超声内镜引导下放射性粒子置入术
中晚期胰腺癌治疗效果差,虽已进行了放疗、化疗、放化疗联合治疗等方案的多项临床研究,但在延长生存期方面收效甚微。放射性粒子组织间置入术是将放射源直接置入瘤内,通过放射源发出低能量γ射线,可使肿瘤局部接受高剂量放疗,且为持续性照射,无照射间隙,生物效应明显提高,而周围正常组织接受低剂量辐射,因此得以迅速发展。目前最常用的放射性粒子是碘125。
超声内镜(EUS)引导下放射性粒子置入具有定位准确、创伤小、穿刺距离短,避免开腹等优点。2005年7月,第二军医大学附属长海医院消化内科金震东成功进行EUS引导下置入放射性碘125粒子治疗胰腺癌(相关文章已发表于Endoscopy),并应邀多次于国际超声内镜会议及DDW大会发言。目前已完成80余例,患者生存期延长,肿瘤生长减缓,尤其对于减轻疼痛效果显著。
适应证:EUS引导下放射性碘125粒子置入术适合于不能手术治疗的中晚期胰腺癌。
操作步骤:采用穿刺超声内镜,先用实时扇形超声测量瘤体最大直径,对病灶进行多切面扫查,全面了解肿瘤的位置、形态、大小及肿瘤与周围血管、组织的关系,选择最佳穿刺点和穿刺途径,同时采用彩色多普勒技术使针道避开胰腺内血管、胰管和周围重要器官。采用19T穿刺针完成穿刺。针尖先到达瘤体远端距边缘0.5 cm处置入第1颗粒子,然后针尖每退1.0 cm置入1颗粒子,直至瘤体近端边缘0.5 cm处。更换针道后依前法继续置入,平均每个针道置入3~4颗粒子。
临床评价:长海医院一组包含41例中晚期胰腺癌病例的研究表明,超声内镜引导下的放射性碘125粒子组织间放疗联合吉西他滨(GEM)化疗在临床受益疗效及肿瘤客观疗效方面较单纯吉西他滨化疗有明显优势。碘125粒子治疗组在疼痛、KPS体力评分及体重方面有明显改善,在临床受益率、有效率、中位生存期方面显著优于GEM组。
四、超声内镜引导下腹腔神经节放射粒子置入术
腹腔神经节阻滞术(CPN)已被证实在改善中晚期胰腺癌患者腹痛方面是一种安全、有效方法。金震东提出,如果在腹腔神经节周围置入放射性粒子,通过放射源发出的γ射线杀伤神经节细胞及纤维可以达到止痛目的,并将其称为CPR。我们的前期动物实验已证实了该方法的安全性,并已有9例中晚期胰腺癌患者入选了CPR止痛研究,通过观察取得了良好的止痛效果。
适应证:同CPN。
操作步骤:采用穿刺超声内镜,首先EUS显示腹主动脉腹腔干动脉夹角,测量穿刺距离并调整出针长度。探头紧贴胃壁进针部位,快速将穿刺针刺入病灶,拔出穿刺针芯,负压回抽无血,采用19T穿刺针,当针尖到达腹腔干神经节处置入第1颗粒子,然后退针继续置入,平均每个针道置入3~4颗粒子。
临床评价:临床试验初步结果显示,9例患者生活质量明显提高,疼痛明显缓解,部分患者不用口服止痛药也能耐受疼痛,显示了良好的治疗效果。远期疗效尚待本临床试验的最终结果,但已显示了CPR良好的应用前景。
展望
如今在EUS-FNA的基础上,又衍生出各种EUS下的介入治疗技术,如EUS引导下胰胆管造影技术,内镜下胆管梗阻的穿刺和内引流术,EUS引导下胰腺囊肿的治疗,EUS引导下腹腔神经丛阻滞、EUS引导下胰腺癌的基因治疗、免疫治疗等,国外已有学者进行了胰腺肿瘤的光动力治疗和射频治疗的动物实验,取得了一定进展。目前我们致力于研究EUS引导下在肿瘤组织间放射治疗中的作用,相信EUS引导下穿刺诊疗技术的前景必将无限光明。
图1超声内镜引导下放射性粒子置入过程
图1A 多普勒超声显示病灶周围血管
图1B EUS显示注射针及粒子
图2 超声内镜引导下腹腔神经节放射性粒子置入过程
图2A EUS找到腹腔干神经节
图2B 腹腔干神经节的放射粒子
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