急性胰腺炎处理的两大策略为,消除病因,控制炎症。国内外大量的临床实践及研究表明,若在起病后72小时内给予针对病因的治疗,则可能有效控制病情,缩短住院时间,减少治疗费用,避免复发。本文介绍了急性胆源性胰腺炎、胰管病变及胰腺假性囊肿的内镜治疗。
急性胆源性胰腺炎
胆道疾病是急性胰腺炎最常见的病因,包括胆结石、胆道感染、胆道蛔虫、十二指肠乳头狭窄、肿瘤等,其中胆石症最常见。
多数人的胰管与胆总管汇合成共同通道,开口于十二指肠壶腹部,一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部,或出现胆管内炎症,或胆石移行时损伤Oddi括约肌等,都将导致胰管内高压,引发急性胰腺炎。急性胆源性胰腺炎(ABP) 占急性胰腺炎的15%~50%,在开展内镜治疗前,死亡率高达20%~35%。采用治疗性内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可迅速解除上述病因,缓解症状,逆转病情。
ERCP是将十二指肠镜插至十二指肠降段,找到主乳头,通过内镜活检孔道将造影导管插入十二指肠乳头开口内,并注入造影剂,使胆胰管显影,胆管结石表现为可移动的充盈缺损影(见图1、图2)。这项技术对胆石症诊断准确率高,是诊断胆总管结石的金标准,敏感性为100%,而超声和CT检查仅为47%。
治疗性ERCP是在ERCP基础上发展的一系列胰胆管内镜治疗技术,常用的有内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST),即用专门的弓形刀或针刀切开发生病变的十二指肠乳头,取出结石,放置引流管(见图3、图4)。
治疗性ERCP处理胆总管结石的疗效已得到临床实践的广泛认可,这种内镜微创治疗避免了传统的开腹手术,可使患者迅速缓解症状、改善预后、缩短病程、节约治疗费用。由于治疗性ERCP是对因治疗,因此可避免复发。
胰管病变
胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤(壶腹周围癌、胰腺癌)可引起胰管阻塞和胰管内压升高。胰腺分裂症系胰腺导管的一种常见先天发育异常,即腹胰管和背胰管在发育过程中未能融合,普通人群中的发生率约为10%。副胰管经狭小的副乳头引流大部分胰腺的胰液,引流不畅可导致胰管内高压。
治疗性ERCP是治疗上述病变的有效方法,可用于治疗胰管狭窄导致的复发性胰腺炎(见图5),尤其对于胰腺分裂症,ERCP是诊断和治疗的最佳手段。
胰腺假性囊肿
胰腺假性囊肿是重症急性胰腺炎的局部并发症之一,当其不可吸收、体积较大、囊壁成熟时,具有引流指征。过去常规治疗方法为外科手术引流,其疗效确切但并发症较多,发生率约21%~50%,死亡率为5%~12%。
近年来,随着内镜技术的发展,胰腺假性囊肿的微创治疗成为可能。内镜治疗胰腺假性囊肿与外科内引流相似,通过内镜在假性囊肿与胃肠道间造瘘并放置引流管,使囊肿内容物通过支架引流至胃肠道或体外,从而达到治疗目的。
内镜治疗上述病因导致的胰腺炎或并发症,已被国内外学术界公认。由于ERCP技术迄今仍是内镜操作中最难的技术,对能进行治疗性ERCP的医生要求较高,其插管成功率应达到90%~95%,操作者应有大量操作经历,并保持经常性操作,至少每周1次,具术,对能进行治疗性ERCP的医生要求较高,其插管成功率应达到90%~95%,操作者应有大量操作经历,并保持经常性操作,至少每周1次,具有低并发症操作史,还应有良好的心理素质及充沛的精力。
治疗性ERCP虽然是一种微创治疗,但仍可发生严重并发症,如出血、穿孔、感染等。充分的医患沟通非常必要,应让患者了解实施ERCP的益处,也应使其对风险充分知情。
图1 ERCP插管示意图
图2 ERCP显示的胆道系统
图3 内镜下进行EST
图4 内镜下取出的结石
图5 治疗性ERCP用于胰管狭窄导致的复发性胰腺炎
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