最近,欧洲核心脏病委员会(ECNC)、欧洲心脏病学会(ESC)第5工作组(核心脏病学和心脏CT)及欧洲核医学学会心血管专业委员会在《欧洲心脏杂志》(2008;29:557-563)上联合发表综述,陈述了心肌灌注显像(MPS)的临床价值、成本效益及安全性,指出MPS对于有症状患者的狭窄性冠状动脉病变的早期检查是一个非常具有成本效益的工具,并且能根据患者心脏死亡或非致死性心肌梗死的危险进行分层及提供有助于临床决策的信息。
现将该文章摘译如下,并邀请“十一五”国家科技支撑计划项目《冠心病早期诊断、治疗方案和预后的综合影像学诊断价值的研究》课题负责人、中国医学科学院阜外心血管病医院何作祥教授进行点评。
心肌灌注显像在稳定性冠心病中的诊断价值
对于心肌灌注显像(MPS)作为无创诊断工具用于诊断检查前中度疑似冠心病患者的狭窄性冠状动脉病变,国际性、国家性的指南已达成共识。
ESC指出MPS在诊断女性冠心病的准确性方面有优势,在有合适设备和专家的情况下,推荐MPS代替心电图运动试验。美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)仍推荐心电图运动试验作为初始检查,但是,在女性糖尿病患者和体力活动能力差的亚组患者,则推荐负荷试验显像。
对于已知冠心病和既往冠状动脉血运重建的患者,所有指南都推荐,MPS作为持续或反复胸痛患者的初始检查为Ⅰ级适应证。ESC和ACC/AHA建议在冠状动脉血运重建前进行MPS,评估冠状动脉病变程度和确定靶血管病变。
MPS在稳定性冠心病中的预后价值
中度到高度疑似冠心病患者,MPS正常预示心脏事件发生率极低(≤1%/年)。
MPS异常则年心脏事件发生率增加,心脏事件发生的危险与心肌灌注异常的严重程度相关。
急性冠状动脉综合征后行MPS
指南推荐,在发生不稳定型心绞痛或非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)后,用MPS进行危险分层,尤其是对于根据传统危险分层有低到中度心脏事件危险的患者。对于稳定状态下的患者,MPS应当选择性地用于不能进行充分的运动试验的患者、心电图运动试验结论不肯定的患者以及女性患者。
指南推荐MPS应用在STEMI后已接受溶栓治疗但并未接受冠状动脉造影的患者,以便在可能进行血运重建前确定缺血心肌范围。MPS用于左心室功能尚正常但心电图不能确诊的患者也是同样目的。
非心脏手术前行MPS
MPS是择期非心脏手术患者危险分层的Ⅰ级适应证。MPS不仅可用于手术风险的危险分层,而且可用于非心脏手术术后心脏病患者的治疗。
MPS用于评估存活和冬眠心肌
美国的指南推荐,在已知冠心病但没有心绞痛症状的心力衰竭患者的初始评估中,将无创显像用于存活心肌和冬眠心肌的评估(Ⅱa级)。指南也推荐,在症状性左心室功能不全的患者中,使用无创显像评价狭窄性冠状动脉病变,美国指南推荐为Ⅱb级。
MPS的成本效益
对于稳定型心绞痛和检查前中度疑似冠心病患者,MPS较心电图运动试验和X线冠状动脉造影更具成本效益。与直接进行冠状动脉造影相比,MPS引导的治疗策略节省支出23%~41%。尤其在女性患者中,可使冠脉造影大量减少,并使多支病变检出率增加(从23%增加到42%)。MPS作为急性胸痛患者入院的守门员(gatekeeper),作用已很明确,对于排除急性冠状动脉综合征和未来心脏事件的发生有很高的阴性预测准确性(分别为99%和97%)。
安全性
MPS检查使患者接触电离辐射。采用推荐剂量的负荷或静息MPS检查的辐射剂量高于传统X线冠状动脉造影(2~6 mSv),与多排CT冠状动脉造影相当(6~15 mSv)。但是,MPS是无创的,并能够提供动脉粥样硬化病变的功能性改变。运动试验的并发症发生率(死亡、心肌梗死或持续性心动过速)是1.2/万次检查。使用潘生丁或腺苷进行药物负荷试验的并发症发生率与之相当。
结论
在有症状的患者中,MPS是早期检测狭窄性冠状动脉病变的一种安全并具有高成本效益的策略。对于心脏性死亡或非致死性心肌梗死的危险分层,以及辅助临床医师决策药物治疗和介入治疗,MPS是很有意义的。MPS检查已被纳入了几个心脏病治疗临床指南。将来,应将这项诊断和预测工具正式纳入心脏病学的临床实践和培训中去。
表1 当前临床指南对MPS在疑似或确诊的冠心病患者中应用的建议
| 临床症状 |
建议 |
发布机构 |
级别 |
证据水平 |
| 慢性胸痛 |
在检查前中度疑似冠心病 |
|
Ⅰ |
B |
| |
患者中,用于诊断冠心病: |
|
|
|
| |
不能进行运动试验者 |
ESC |
|
|
| |
静息ECG异常者 |
ACC/AHA |
|
|
| 慢性胸痛 |
在检查前中度疑似冠心病患者, |
ESC ACC/AHA |
Ⅰ |
B |
| |
如不能进行运动试验或静息ECG |
|
|
|
| |
异常者中,用于诊断冠心病 |
|
|
|
| |
确定靶血管病变 |
ESC ACC/AHA |
Ⅰ |
B |
| |
评估冠状动脉狭窄的血流动力学 |
ESC ACC/AHA |
Ⅰ |
B |
| |
PCI或CABG术后评价 |
ESC ACC/AHA |
Ⅰ |
B |
| 急性胸痛 |
检测静息状态下的心肌缺血 |
ESC ACC/AHA |
Ⅱb Ⅱa B |
|
| |
检测UA/NSTEMI后低到中度 |
ESC ACC/AHA |
Ⅰ |
|
| |
危险患者的心肌缺血 |
|
|
|
| |
检测未确诊患者的心肌缺血 |
ESC ACC/AHA |
Ⅰ |
A |
| |
评估STEMI后梗死范围和 |
ESC ACC/AHA |
Ⅰ |
B |
| |
“处于危险状态”心肌 |
|
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| 术前危险评估 |
择期、非心脏手术前进行危险分层 |
ACC/AHA |
Ⅰ |
C |
| 心力衰竭 |
检查心肌缺血和评估存活心肌 |
ACC/AHA |
Ⅱa |
B |
| |
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ESC 研究组报告 |
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| |
诊断冠心病 |
ACC/AHA |
Ⅱb |
C |
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ACC:美国心脏病学会;AHA:美国心脏学会;ESC:欧洲心脏病学会
何作祥教授点评
MPS是国际上公认有效的诊断冠心病的影像学检查,大量的对比研究已经表明,MPS诊断冠心病的灵敏度、特异性明显地高于心电图运动试验。ECNC、ESC第5工作组(核心脏病学和心脏CT)及欧洲核医学学会心血管专业委员会发表的这篇文章以循证医学为依据,进一步明确了MPS在冠心病的诊断、治疗决策和预后评估中的重要作用,再次强调了它的临床价值、成本效益和安全性。
随着我国人群中高血压、高血脂、肥胖患者迅速增加,冠心病等心血管病的发生率、死亡率也呈现快速上升趋势。据专家估计,在我国,冠心病的误诊、漏诊率高达50%,其原因有两方面:一方面,许多非冠心病患者因“胸痛”或静息心电图ST-T改变,长期被误诊为冠心病;另一方面,许多冠心病患者被漏诊,失去了早期治疗的机会,导致心力衰竭甚至死亡。
在我国,心电图运动试验、甚至静息心电图仍是冠心病主要的诊断手段。一方面,临床医师对MPS的认识不够,另一方面,MPS的开展很不平衡。在许多医院,虽然引进了先进的核医学影像设备,但是未能很好地开展这些国际上公认有效的冠心病无创影像学检查。在大多数医院,医师缺乏冠心病危险分层和心肌存活估价的意识,不注意冠状动脉血管重建术前的危险分层。呈现无创性影像学检查明显少于有创的冠状动脉造影的奇怪现象。
“十一五”国家科技支撑计划项目《冠心病早期诊断、治疗方案和预后的综合影像学诊断价值的研究》将建立临床冠心病早期诊断影像学技术平台,制订对冠心病常规影像学技术的使用规范和操作指南,建立冠心病形态和功能的综合诊断、指导治疗和预后评估的影像学优选应用体系。 |
