(续2008年4月3日B8版)
NSCLC的治疗
Ⅳ期NSCLC
对体力状态(PS)评分好的Ⅳ期非小细胞肺癌(NSCLC),推荐两药联合化疗,不推荐添加第三种细胞毒性化疗药物;对PS评分好的Ⅳ期NSCLC(非鳞癌、无脑部转移及无咯血),贝伐单抗联合卡铂、紫杉醇可作为一种治疗选择;对老年(70~79岁)Ⅳ期NSCLC,推荐单药化疗;对年龄≥80岁的IV期NSCLC,化疗益处仍不确定;对PS评分为2者,推荐化疗应以提高有效率和缓解症状为前提。
据估计,约40%的肺癌患者诊断明确时属于Ⅳ期。对PS评分好者,已证实化疗可改善生存和缓解症状,但其对评分差者的作用尚不确定。随着新临床试验结果的不断发表,《指南》在2003年的基础上进行了如下更新:
1. 对PS评分好的Ⅳ期NSCLC,推荐两药联合化疗,不推荐添加第三种细胞毒性化疗药物,因为其不但不能带来生存益处,而且可能有害(证据级别:1A)。
2. 对PS评分好的Ⅳ期NSCLC(非鳞癌、无脑部转移及无咯血),贝伐单抗联合卡铂、紫杉醇可改善生存,可考虑作为这些患者的一种治疗选择(证据级别:1A)。
3. 对老年(70~79岁)Ⅳ期NSCLC,多推荐单药化疗(证据级别:1A);但是,若患者PS评分好且无明显合并症,可选择两药联合化疗(证据级别:1B)。
4. 对年龄≥80岁的Ⅳ期NSCLC,化疗的益处尚不清楚,应根据患者的具体情况决定是否采用(证据级别:2C)。
5. 对PS评分为2的Ⅳ期NSCLC,推荐化疗应以提高有效率和缓解症状为前提(证据级别:1B);对最佳化疗策略尚无特殊建议,一项Ⅲ期临床试验显示,以卡铂为基础的两药方案比单药治疗生存获益明显(证据级别:2C)。
6. 推荐使用癌症治疗的功能性评估-肺癌(FACT-L)量表或欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量调查表C30(EORTC QLQ-C30)来评估患者报告的健康相关生活质量,因为其是一个有意义的预后因素(证据级别:1A);同时推荐对Ⅳ期NSCLC患者进行适当的化疗利弊教育,以使其在制定治疗决策过程中能够积极参与(证据级别:1C)。
NSCLC治疗中的特殊问题
《指南》对NSCLC的一些特殊情况和类型,如肺上沟瘤(Pancoast肿瘤)、同一肺叶内卫星结节、孤立性脑或肾上腺转移等进行了讨论并提出建议:
《指南》推荐对Pancoast肿瘤行术前评估,对可能切除的Pancoast肿瘤(无转移且PS评分好),推荐术前行同步化放疗;对不能切除的Pancoast肿瘤(无转移且PS评分好),推荐行同步化放疗;对不能达到根治性治疗目的的Pancoast肿瘤,推荐行姑息性放疗;对同一肺叶内有一个卫星病灶(没有纵隔或远处转移)的NSCLC,推荐行肺叶切除术;对有脑部孤立性转移但无其他部位转移,可切除的N0~1期同期原发NSCLC,推荐切除肺部原发灶,并对其脑部孤立性转移灶行手术切除或放射外科消融;对有肾上腺孤立性转移但无其他部位转移,可切除的N0~1期同期原发NSCLC,推荐切除肺部原发灶和孤立性肾上腺转移灶。
★ Pancoast肿瘤
1. 对Pancoast肿瘤,推荐在治疗开始前获得组织学诊断(证据级别:1C)。
2. 对考虑行根治性切除的Pancoast肿瘤,推荐行胸廓入口和臂丛MRI检查以排除肿瘤侵犯至不能切除的血管结构或硬膜外区域的情况(证据级别:1C)。
3. 对累及锁骨下血管或脊柱的Pancoast肿瘤,推荐仅在专科中心行切除术(证据级别:2C)。
4. 对考虑行根治性切除的Pancoast肿瘤,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。
5. 对可能切除的无转移Pancoast肿瘤(无转移且PS评分好),推荐术前行同步化放疗(证据级别:1B)。
6. 对接受手术切除的Pancoast肿瘤,推荐尽可能完全切除(证据级别:1A);推荐Pancoast肿瘤的切除应包括肺叶切除(而不是非解剖学楔形切除)及受累胸壁结构的切除(证据级别:1C)。
7. 无论Pancoast肿瘤的手术切除是否完全,都不推荐行术后放疗,因为其缺乏生存获益的证据(证据级别:2C)。
8. 对不能切除的Pancoast肿瘤(无转移且PS评分好),推荐行同步化放疗(证据级别:1C)。
9. 对不能达到根治性治疗目的的Pancoast肿瘤,推荐行姑息性放疗(证据级别:1B)。
★ T4N0~1M0期NSCLC
10. 对考虑行根治性切除的T4N0~1M0期NSCLC,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。
11. 对T4N0~1M0期NSCLC,推荐仅在专科中心行切除术(证据级别:1C)。
★ 同一肺叶内的卫星结节
12. 对同一肺叶内有一个卫星结节的疑似或确诊肺癌者,不推荐对其卫星结节作进一步诊断(证据级别:1B);原发性肺癌均应评估胸腔外转移灶并确定纵隔淋巴结状态,不能因为卫星病灶的存在而发生改变(证据级别:1C)。
13. 对同一肺叶内有一个卫星病灶(没有纵隔或远处转移)的NSCLC,推荐行肺叶切除术(证据级别:1B)。
14. 对考虑行根治性切除的同期双原发NSCLC,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。
15. 对怀疑同期双原发的NSCLC,推荐行完全胸腔外原发癌灶检查,以排除这两个肺部病灶是转移灶的可能(证据级别:1C)。
16. 对术前未怀疑,而术中在另一肺叶上发现第2个癌灶者,若有足够肺组织残留且未累及N2淋巴结,则推荐对两个癌灶均行切除(证据级别:1C)。
17. 对考虑行根治性切除的非同期NSCLC,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。
★ 孤立性脑转移
18. 对有NSCLC引发的孤立性脑转移者,当考虑对Ⅰ或Ⅱ期肺部原发灶行根治性切除时,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。
19. 对无其他部位转移的可切除N0~1期同期原发NSCLC,推荐切除肺部原发灶,并对其脑部孤立性转移灶行手术切除或放射外科消融(证据级别:1C)。
20. 对无其他部位转移并已完全切除肺部原发灶的非同期原发NSCLC,推荐对其脑部孤立性转移灶行手术切除或放射外科消融(证据级别:1B)。
21. 对已接受脑部孤立性转移灶的根治性切除者,尽管关于生存率或复发脑转移率益处的证据存在矛盾且不充分,仍推荐行辅助性全脑放疗(证据级别:2B)。
22. 对已接受肺部原发灶和脑部孤立性转移灶根治性切除者,可考虑行辅助化疗(证据级别:2C)。
★ 孤立性肾上腺转移
23. 对有NSCLC引发的孤立性肾上腺转移者,当考虑行根治性切除时,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。
24. 对无其他部位转移的可切除N0~1期同期原发NSCLC,推荐切除肺部原发灶和孤立性肾上腺转移灶(证据级别:1C)。
25. 对无其他部位转移并已完全切除肺部原发灶的非同期原发NSCLC,若患者无病生存间期>6个月且原发灶已完全切除,则推荐切除孤立性肾上腺转移灶(证据级别:1C)。
★ 侵犯胸壁
26. 对侵犯胸壁的NSCLC,当考虑行根治性切除时,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证,推荐行同步化放疗(证据级别:2C)。
27. 当切除侵犯胸壁的肿瘤时,推荐尽可能完全切除(证据级别:1B)。
(未完待续)
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