国际肾脏病学会提高肾脏病整体预后工作组( KDIGO )推荐了慢性肾脏病(CKD)筛查流程,尿检异常是重要的诊断线索,最常用指标为血尿和蛋白尿。
蛋白尿的检测
目前白蛋白尿主要有4种检测方法:清晨首次尿或随意尿白蛋白浓度、清晨首次尿或随意尿白蛋白-肌酐比值(ACR)、定时尿(如24 h或8 h)尿白蛋白排泄率和尿白蛋白特异试纸条检测。
留取定时尿较繁琐,常存在定时不准确、留尿时部分尿样丢失等问题,不适用于大规模人群。点时间尿白蛋白与24小时尿白蛋白高度相关,而ACR与24小时尿白蛋白总量的相关性最理想。在一般人群中晨尿与随意尿ACR高度相关,因此可留取随意尿检测ACR而不必强求晨尿,这提高了被调查者的依从性,也是目前多个临床指南推荐的尿白蛋白检测方法。ACR 30~299 mg/g为微量白蛋白尿,大于300 mg/g为显性白蛋白尿。目前大样本人群筛查较多使用ACR法,如美国NHANES研究、挪威HUNT Ⅱ研究及我国的CKD调查。
白蛋白特异尿试纸法有易于操作、检验快捷、半定量等优点。但采用20 mg/L的推荐界值与白蛋白排泌率的符合率仅为55.8%,由于人群调查中大多数对象为尿白蛋白阴性的“健康人”,试纸法假阳性率较高,导致患病率被高估。
影响尿白蛋白的因素很多,因此指南建议≥2次阳性者(间隔至少1~2周)方可诊断持续性蛋白尿。这在流行病学调查中会大大增加组织工作量和成本。目前,仅NHANES研究和北京市CKD调查项目进行了复查,结果显示第一次尿白蛋白阳性者中,仅58.5%~63.2%复查时仍阳性,由此可见有必要进行复查以避免高估CKD患病率。
血尿的检测
在一般人群中,血尿大多单独发生,不合并微量白蛋白尿或肾小球滤过率下降。单纯血尿者1年后9.5%出现白蛋白尿,10年后3%出现血肌酐升高。因此,人群筛查项目有必要包括血尿筛查,以期早期发现患者,建立随访追踪。血尿是肾小球肾炎的重要特征,由于我国肾炎患病率高,血尿筛查显得更有必要。
新鲜尿液经离心后,若每高倍镜视野红细胞计数>3个,或每小时尿液红细胞计数>10万个称为血尿。采用尿干化学试纸条法可简单快捷地检测血尿。大规模人群调查如日本Okinawa计划、新加坡NKFS筛查计划及香港SHARE研究等均以试纸法潜血阳性作为血尿的标准。
但试纸法诊断血尿的假阳性率可高达17.0%~56.1%,KEEP研究采用试纸法发现血尿占18%,但二次复查仅22%的受试者与第一次检查结果相符。北京市某地区中老年人群CKD调查项目中,对第一次试纸条法潜血≥1+的患者在3个月后进行复查,持续血尿者仅38%。遵循肾脏损伤指标应持续3个月的定义,单次干化学法将大大高估血尿的患病率。因此在流行病学调查中,考虑到调查现场组织工作的可行性,建议可先用试纸条进行初筛,对阳性患者再进行尿沉渣镜检作为确诊持续血尿的依据。
 E1-E3版
特约主任编委
北京大学第一医院 左力
左力教授,1996年获肾脏病学临床医学博士学位,2005年赴美国肾脏病数据协作中心访问,回国后主要从事慢性肾脏病和血液净化患者流行病学研究。现任北京大学第一医院肾脏内科副主任、中国医院协会血液净化中心管理分会常务委员。
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