深在性囊性胃炎4例

解放军总医院消化科     卢忠生 黄锦

    深在性囊性胃炎在临床上十分罕见,易与胃淋巴瘤、Ménétrier 病、间质瘤或浸润型胃癌相混淆。临床医师了解深在性囊性胃炎,掌握其内镜下表现,并对患者施予超声内镜检查和内镜下黏膜切除术,都将有助于疾病诊断。本文作者提供了1例内镜下诊断病例和3例手术后诊断病例,总结讨论了深在性囊性胃炎的特点,这对于消化科医生很有帮助。

    ——解放军总医院消化科范开春副主任医师

    

    病例1

    　　患者男性,50岁,主诉间断上腹胀满1年半,餐后加重,偶有恶心呕吐。查体及实验室检查均无阳性表现。胃镜检查可见胃体黏膜皱襞粗大,蠕动弱,充气胃腔扩张欠佳(见图1.1)。胃窦处可见一约(2.0×2.0) cm²的半球样隆起(见图1.2)。超声内镜(EUS)检查可见胃体黏膜下层明显增厚,内有多发低或无回声区(见图1.3)。胃窦病变位于黏膜下层,为均匀无回声病变。内镜诊断不排除淋巴瘤,但2次活检标本的病理结果均提示为急慢性炎症,幽门螺杆菌(Hp)感染。患者接受内镜下黏膜切除术(EMR),大块黏膜切除后,病理结果示黏膜下层可见较多扩张囊腔,衬覆胃黏膜上皮,且有炎细胞浸润(见图1.4)。

    　　诊断:深在性囊性胃炎

    

    病例2

    　　患者女性,60岁,主诉进食后腹胀1个月余,伴反酸、嗳气,曾有黑便史。查体可见贫血貌。血常规:血红蛋白为59 g/L,红细胞为2.88×1012/L。胃镜检查提示胃体大弯处一个亚蒂类圆形隆起,黏膜糜烂,多个脐样凹陷,初步诊断为间质瘤(见图2.1)。术中所见胃体大弯后壁有一(4×4) cm²分叶状有蒂肿物,在蒂的基底处切除肿瘤。大体标本切面灰白,质韧,部分区域囊性扩张。术后病理结果示,胃体及幽门型黏膜下层见多数扩张囊腔,囊壁为胃黏膜上皮,固有膜下层水肿,血管扩张(见图2.2)。

    　　诊断:深在性囊性胃炎

    

    病例3

    　　患者男性,54岁,主诉上腹不适伴反酸、嗳气1年。查体无阳性表现。化验无异常。胃镜检查见胃底盘状隆起,直径约2.0 cm,黏膜充血(见图3.1)。病理结果示胃底黏膜慢性炎症,局灶肠化及部分腺体中高度不典型增生。初步诊断考虑为胃癌。术中见胃底近贲门处有一(2×2×2) cm³肿块,未侵及浆膜,活动度可,行近端胃切除。术后病理结果示,胃底肿块体积为(2.5×3.0×2.4) cm³,灰白质韧,黏膜下层见多数扩张囊腔,衬覆胃黏膜上皮,累及浅肌层,局部腺体中度不典型增生(见图3.2)。

     　　诊断:深在性囊性胃炎伴中度不典型增生

    

    病例4

    　　患者,男性,56岁,主诉腹痛20天。查体上腹压痛。化验无异常。超声检查提示肝内占位,穿刺后病理结果为原发性肝细胞癌。胃镜下可见底体交界后壁处有一(1.5×1.5) cm²溃疡(见图4.1),活检标本的病理结果为胃底体交界型黏膜慢性炎症,部分腺体中重度不典型增生,伴可疑癌变及早期浸润。术后病理结果示,胃底体交界后壁为一(1.5×1.5) cm²溃疡,黏膜内癌伴溃疡形成,癌旁黏膜呈萎缩性炎症改变,局部黏膜下层见多数扩张囊腔(见图4.2)。

    　　诊断:原发性肝细胞癌,胃癌,深在性囊性胃炎

    

    讨论

    　　深在性囊性胃炎(GCP)是在1981年由Franzin提出的,指在炎性刺激下胃黏膜内的腺体向黏膜肌层以下生长并扩张成囊的一种病变。最初,GCP被描述为与胃手术有关的一种假性肿瘤病变,但后来人们发现在没有手术史的胃中,也可以出现同样病变。既往对此病变描述曾用过的名称有液性囊性胃炎、黏膜下胃腺体异位、弥漫性黏膜下囊肿、弥漫异位囊性畸变、多发息肉样囊性胃炎等。

    　　发病机制:目前尚不清楚,通常认为由于慢性炎症、缺血、手术、异物(缝线)等因素可使黏膜肌层断裂,胃腺上皮从固有膜穿过黏膜肌层向黏膜下层移行。

    　　内镜下表现:表现多样,粗大皱襞,类似黏膜下肿物,孤立或弥漫的息肉样改变等。

    　　病理表现:胃小凹增生肥大,胃底腺假幽门腺化生,黏膜及黏膜下出现具有分泌上皮的囊肿,炎症细胞浸润。

    　　诊断:既往普通内镜下的诊断率低,因为通过活检钳获得的标本位置表浅,从中无法观察到黏膜下层的特征性病理改变。近年来EMR和EUS技术应用于临床, EUS检查可以发现黏膜及黏膜下层增厚,并提示单发或多发大小不等的均匀低或无回声区,EMR可获得大块组织标本,包括部分黏膜下层组织,因此内镜下诊断的病例报告逐渐增多。最终的诊断要依靠病理结果。

    　　鉴别诊断:根据内镜下不同形态,当进行鉴别诊断时,须考虑到其他一些疾病:① 多余黏膜粗大皱襞要考虑到淋巴瘤、Ménétrier 病、急性胃异尖线虫病、胃癌;② 类似黏膜下肿物的病变要考虑到间质瘤、血管;③ 对于形态上类似息肉的病变,要与腺瘤鉴别。

    　　尽管病理表现有胃腺体向黏膜下浸润性生长,但与癌仍有本质上的区别。GCP的黏膜下腺体组织形态无异常,亦不分泌硫酸黏液。GCP病变处的固有层内腺体无异常,但癌有异型。GCP病变处腺体呈囊状扩张,但较规则、完整,而癌浸润到黏膜下层少有囊状扩张,即使出现囊状扩张,其腺体形态也不规则完整。

    　　对于此病是否属于癌前病变,目前尚有争论。Qizilbash等在胃肠吻合口发现与腺癌有关的GCP改变,Edgar认为GCP 是具有恶性组织学特征的良性病变,Iwanaga则认为GCP不是癌前病变,而是可以伴随恶性病变出现的病变。

    　　治疗原则:当GCP与恶性病变伴发时,应与恶性病变同时被手术切除。对于单独存在的GCP,能够镜下切除的病变应尽量切除,无法镜下切除的病变可进行密切随诊。

    

    图1.1胃体巨大皱襞

    图1.2胃窦大弯处半球形包块

    图1.3胃体增厚的黏膜下层为多个无回声区

    图1.4胃体部黏膜切除标本的病理表现

    图2.1胃窦大弯息肉状包块

    图2.2胃窦大弯息肉样包块的病理表现

    图3.1胃底稍微隆起的包块

    图3.2胃底稍微隆起包块的病理表现

    图4.1胃底体交界后壁溃疡

    图4.2胃底体交界后壁病灶病理表现

   责任编辑 许倩

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