 作为中法急救合作项目交流的成员,我们在法国巴黎医院进修一年。通过参与院前和院内的急救工作,对法国急救体系的组织和运作有了一定的了解,感受颇深。现结合我国急救医学存在的问题,提出一些思考和建议,希望对我国急救医学未来的发展有所帮助。
1. 法国院前急救
法国急救模式以院前急救为主,称紧急医疗救助中心(SAMU),它的理念就是当病人出现紧急情况时,医院应走向病人,而不是病人走向医院。
SAMU是一种以医师为主的全国性急救服务体系,特点是派出急诊专科医师参与现场救治。SAMU对急诊电话反应分不同的等级,且与消防服务部门和私人救护、社区全科医师等部门密切配合,必要时派出一个有全套急救设备和急诊专业医护人员的医疗救护车SMUR(称为“流动的ICU”),其宗旨就是要把最好的、最有效的救治带到危重病人身边,现场实施干预,然后直接转入相关科室或重症监护病房。
SAMU一般以综合医院为依托。主要有一个医疗调度中心,全国唯一的急救号码是15。
指挥调度中心人员组成和功能
医疗调度接线员 是接听急救电话的一线人员,经过专业培训,掌握急诊疾病相关的基础知识、治疗原则及心理治疗建议。负责确定来电的性质、地理位置、一般情况登记、鉴别呼叫的紧急程度,做出最初的医学评估。根据情况转给调度医师。
调度医师 是整个SAMU系统中的核心,具有多年急救工作经验,有迅速对急救电话做出医学评估和反应的能力,尽可能快速做出最适合的反应。如通过电话给予一个简单的医疗建议,或派一个全科医师/法国急救学会的值班医师到病人家里,或派出一辆简易救护车,组织医院间的转运。调度医师还可以和负责救护职责的消防员、警察、社区医师相互联系协作。在危机情况下,派SMUR前往现场,同时和现场急救医师保持联系, 根据每天各医院网上汇报的空床情况,选择最适合的医院接纳病人。
可移动的重症监护室(SMUR)人员组成和职能
现场以医疗抢救小组为单位,每个可移动的重症监护室(SMUR)包括一名主治医师、一名护士(或麻醉护士)一名住院医师及一名救护车司机或接受培训的人员(实习生)。
主治医师:以急诊科医师或麻醉科医师为主,年资较高,抢救技术全面,能够处理各科紧急情况,包括为产妇接生,对儿科病人的救治。负责现场急救的组织和实施,并向调度医师汇报现场情况。
麻醉护士:需取得普通护士资格后再接受专业培训2~3年,通过考核获得资格,抢救技术全面,能够实施诱导麻醉,进行气管插管,机械通气等。其职责就是在抢救过程中密切配合医师实施各种抢救措施。
救护车司机:需经过SAMU的培训并获得资格证书,除行使司机职能负责病人的安全转运外,还要负责抢救仪器和药品的准备,现场进行化验检查及物品的消毒、补充,甚至给病人输液抽血,其作用更像是一名辅助医疗人员。
院前现场急救的流程
发生急救事件后,大多是消防员第一时间到达现场,进行基本的生命救护。SMUR随后到达给予现场专业救护,确保干预措施有效后,与指挥调度医师联系再行转运(轻病人则由消防员负责转运)。 对现场干预后尚有生命危险的病人,指挥调度中心立即通知接收医院提前做好准备,病人被直接送往接收医院的重症监护或专科病房,不需经过急诊,缩短了救助时间。
2. 法国院内急诊
在法国急诊科功能定位准确,是对症处理稳定病人生命体征的中心,对复杂病例主要做出方向性诊断。
其特色如下:
1. 分诊
是急诊重要的环节,分诊护士只有经过国家护理认证及接受法国卫生局分诊统一培训的护士才具资格。分诊时根据病人病情的轻重分5级,1级等候小于3分钟,2级等候小于20分钟,3级等候小于60分钟,4级等候小于120分钟,5级等候小于240分钟。患者诊治先后次序,严格按照分诊分级进行, 病情危重者优先诊治,没有先来就应先就诊的概念。在分诊台有的医院配备一名高年医师协助疑难病例分诊。
2. 去向
急诊病人留观时间不超过24小时,经急诊处置后分别转入本院和院外相应的科室。病人无条件接受医师决定的去向。所有急诊病人床边没有家属陪伴,家属在后诊大厅等候。病人和家属对医师充分信任,急诊医疗救治可不受干扰。
3. 心理及社会工作者特殊的作用
所有医院的急诊科都配有精神心理医师或工作者,负责解决患者的精神心理障碍,如有自杀倾向或精神抑郁的患者。科内还设有1~2名社会工作及老年服务工作者,负责为无经济能力、无保险、独居的老人、无固定住所,无长期法国居留证,转出困难的老人联系安排各种事宜和保险公司进行沟通。他们承担了许多社会工作,使医师和护士能全身心地投入医疗护理之中而不受其他因素的干扰。
4. 临床工作指南
护士分诊指南:
由法国卫生局组织编写,每年有定期的护士培训,把分诊做到量化细化,分诊护士严格按照指南来判断疾病的轻重,进行分级。
医师诊断治疗指南:
指南具有法律效应,每年进行更新修改完善,内容全面,所有医院都按照统一的指南诊断治疗,有章可循,有法可依,这样就没有因医疗方法不同所引起的纠纷。
3. 我国急救体系存在的问题
存在的问题:
1. 院前院内缺乏有效的衔接和相互配合及完善的急救信息网络。转送病人,没有院前院内信息交流。
2. 急诊缺少真正意义的绿色通道,慢性病人滞留,出口不畅,分流困难,成为院中院。
3. 急救医师缺乏统一急救专科系统的培训, 没有资质认证,缺乏统一的急救诊疗流程指导。
4. 虽有灾难突发事件的应急预案,但缺少演练,尤其对特殊类型突发事件(如核放射、细菌、生化事件)。
思考与建议:
1. 建立院前院内一体化的医疗急救服务体系,健全急救通讯网络系统,建立重症病人信息预报系统及反馈机制。
2. 加强和中小、社区医院的协作,即可分流慢性病人,减少大医院急诊压力,同时做到医疗资源合理有效利用。
3. 规范急诊专业培训体系,急诊专业住院医应加强院前急救的轮转, 重视医护分诊的培训,急诊医学培养应增加医学伦理学和医患沟通技巧的课程。
4. 对重大灾难抢救预案要不断完善改进,加强实战训练。
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