 诺卡菌-扫描电镜下图像
最近,美国Justiniano等发表了一篇男性系统性红斑狼疮(SLE)患者并发诺卡菌脑脓肿的报告[Clin Rheumatol 2007,26(6):1020]。
患者为37岁非裔美国人,经肾活检确诊SLE伴肾炎。2001年5月至2004年11月间,患者因蛋白尿不缓解间歇接受环磷酰胺静脉注射及大剂量泼尼松治疗。2004年11月,患者因肾功能恶化及大量蛋白尿(21 g/24 h)住院,并接受甲基泼尼松龙冲击治疗和两轮环磷酰胺静脉注射。住院期间并发假单胞菌和牛链球菌感染。出院时服用泼尼松60 mg/d和环丙沙星、阿莫西林/克拉维酸(安美汀),并接受血透治疗。一周后,患者因癫痫发作、言语不清和左侧轻瘫再次入院。脑部磁共振显示额叶和枕叶多发环状增强病灶。脑活检标本经革兰染色和初步培养无阳性发现。医师经验性应用了妥布霉素、头孢吡肟和甲硝唑。数月后,培养有星型诺卡菌生长,遂开始增效磺胺甲基异噁唑(TMP-SMX)和利奈唑胺治疗。临床症状开始缓慢稳定好转。
星型诺卡菌是一种广泛存在于环境中的革兰阳性杆菌,主要经呼吸道进入人体,所以肺部为感染最好发部位,其次是中枢神经系统。诺卡菌为条件致病菌,主要感染免疫低下人群,但也可引起正常人脑脓肿。
研究表明,SLE患者诺卡菌感染的患病率达2.8%,且多数由星型诺卡菌引起。肺部感染最多见(81%),其次为中枢神经系统(13%)。中枢神经系统感染中最常见的是脑脓肿,也可累及脑膜。
SLE并发诺卡菌感染的致死率高达35%,中枢受累患者的死亡率为75%。高死亡率与多种因素有关,包括该病罕见导致诊断延迟、缺乏首发部位(肺)感染的证据、脑脊液微生物培养生长及革兰染色鉴定困难等。
TMP-SMX作为一线药物,疗程为6~12个月,如果有中枢受累,疗程为1年。对于一线治疗反应差的患者,可选用亚胺培南和阿米卡星等抗生素。最近研究显示,噁唑烷酮类药物利奈唑胺具有良好的血脑屏障通透性,可与TMP-SMX联合。利奈唑胺具有抗所有革兰阳性菌的活性,但由于其价格昂贵,同时为减少细菌耐药的发生,故不应作为一线用药。外科手术可能有助于提高生存率。
总之,对SLE患者伴或不伴肺部感染的中枢神经系统感染,特别是常规抗感染无效者,应考虑诺卡菌感染的可能。采用积极的诊断手段包括支气管肺泡灌洗、胸膜和(或)脑活检,辅以合适的培养,并使用包括磺胺类药物在内的经验性治疗,有助于降低患者死亡率。
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