(续2008年3月20日B8版)
肺癌的化学预防
尚未证实任何一种药物和方法对肺癌的发生、发展有明显的预防作用。
肿瘤的化学预防是指使用特殊药物逆转、抑制和预防肿瘤发生。但无论对普通人群、高危人群还是肺癌患者,目前都尚未证实任何一种药物和方法可预防肺癌的发生、发展:
1. 对吸烟史>20包年(1包年相当于每天吸烟20支,吸1年)者或肺癌患者,不推荐β-胡萝卜素作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物(证据级别:1A)。
2. 对有肺癌危险因素及肺癌患者,不推荐维生素E、类视黄醇、N-乙酰半胱氨酸及阿司匹林作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物(证据级别:1A);不推荐布地奈德、环氧合酶-2抑制剂、5-脂氧合酶抑制剂及前列腺素类似物作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物(从设计良好的临床试验得出的结论)(证据级别:2C);不推荐奥替普拉、硒及anethole dithiolethione作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物(证据级别:1B);总之,尚无足够证据证实任何一种药物单独或联合其他药物作为肺癌的一级、二级或三级化学预防(证据级别:1B)。
NSCLC的治疗
Ⅰ、Ⅱ期NSCLC
《指南》推荐行肺叶或大范围切除术而不行小叶切除术(楔形或肺段切除术);对能耐受手术,因合并其他疾病或肺功能降低而不能耐受肺叶或大范围手术切除者,推荐行小叶肺切除术而不行内科治疗,同时为了更精确的病理学分期,行术中系统的纵隔淋巴结取样或清扫;对可完全手术切除的ⅠA期非小细胞肺癌(NSCLC),不推荐行常规辅助化疗;对可完全手术切除的ⅠB期NSCLC,也不推荐行常规辅助化疗;对于完全手术切除的Ⅱ期NSCLC及体力状态(PS)评分较好者,推荐行以铂类为基础的辅助化疗。
仅25%~30%的NSCLC诊断时属Ⅰ、Ⅱ期。手术是早期肺癌的主要治疗手段,术后辅助治疗对部分患者是必需的:
1. 对无手术禁忌证的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,推荐行手术切除(证据级别:1A)。
2. 对Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,即使患者仅适合非手术治疗如经皮消融或立体定向放疗,仍推荐由专攻肺癌的胸外科医师对其进行评估(证据级别:1B)。
3. 对适合行传统手术切除的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,推荐行肺叶或大范围切除术而不行小叶切除术(楔形或肺段切除术)(证据级别:1A)。
4. 对能耐受手术,但因合并其他疾病或肺功能降低而不能耐受肺叶或大范围切除术的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,推荐行小叶肺切除术而不行非手术治疗(证据级别:1B)。
5. 对适合行胸腔镜下肺切除术(肺叶或肺段切除)的Ⅰ期NSCLC,由经验丰富的外科医师操作的电视辅助胸腔外科手术是可接受的选择之一(证据级别:1B)。
6. 对接受手术切除的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,为了精确的病理学分期,推荐术中行系统的纵隔淋巴结取样或清扫(证据级别:1B)。
7. 对能够完全切除的中央型或局部晚期NSCLC,推荐行袖状肺叶切除术而非全肺切除,因为其同样可达到完全切除的目的(证据级别:1B)。
8. 对能够完全切除的N1淋巴结转移(Ⅱ期)NSCLC,推荐同上7(证据级别:1B)。
9. 对完全切除的ⅠA期NSCLC,除非参加临床试验,否则不推荐常规行辅助化疗(证据级别:1A)。
10. 对完全切除的ⅠB期NSCLC,不推荐行常规辅助化疗(证据级别:1B)。
11. 对完全切除的Ⅱ期NSCLC及PS评分较好者,推荐行以铂类为基础的辅助化疗(证据级别:1A)。
12. 对无法或不愿意手术的Ⅰ或Ⅱ期NSCLC,推荐行根治性分割放疗(证据级别:1B)。
13. 对完全切除的ⅠA或ⅠB期NSCLC,不推荐术后放疗,因其可缩短生存期(证据级别:1B)。
14. 对完全切除的Ⅱ期NSCLC,术后放疗能减少局部复发,但目前并不清楚是否有生存益处,因此不推荐(证据级别:1B)。
ⅢA期NSCLC
ⅢA期NSCLC是具有异质性的一组疾病。《指南》推荐多学科综合治疗,对可手术的N2淋巴结转移(ⅢA期)NSCLC,推荐完全手术切除原发病灶并行纵隔淋巴结清扫;对术后PS评分好者,推荐行以铂类为基础的辅助化疗;辅助化疗后应行术后辅助放疗以减少局部复发。
★术后或术中发现的N2淋巴结转移(ⅢA1~ⅢA2期)NSCLC
1. 对术中发现隐匿性N2转移(ⅢA2期)NSCLC,若能完全手术切除纵隔淋巴结和原发灶,推荐行原发灶切除和纵隔淋巴结清扫(证据级别:2C)。
2. 对接受手术切除的NSCLC,推荐行系统的纵隔淋巴结取样或清扫(证据级别:1B)。
3. 对发现隐匿性N2转移(ⅢA1~ⅢA2期)且PS评分较好的NSCLC,推荐行以铂类为基础的辅助化疗(证据级别:1A)。
4. 对发现隐匿性N2转移(ⅢA1~ⅢA2期)NSCLC,辅助化疗后应考虑术后辅助放疗来减少局部复发(证据级别:2C)。
5. 对发现隐匿性N2转移(ⅢA1~ⅢA2期)NSCLC,不推荐术后同步放化疗,除非其参加临床试验(证据级别:1B)。
★可手术切除的N2淋巴结转移(ⅢA3期)NSCLC
6. 对术前明确有N2转移(ⅢA3期)NSCLC,推荐治疗前行包括胸外科医师在内的多学科综合评估(证据级别:1C);除非参加临床试验,否则不推荐术前行新辅助化疗(证据级别:1C);若在临床试验中接受了新辅助化放疗,不推荐行肺切除术,随后的手术治疗仅限于肺叶切除术,若新辅助化放疗后确实需要行肺切除术,也不推荐肺切除术,而是推荐行全剂量放疗(证据级别:1B);除非参加临床试验,否则不推荐术后辅助治疗(证据级别:1C);不推荐单纯手术治疗(证据级别:1A);推荐以铂类为基础的联合化放疗作为初始治疗(证据级别:1B)。
7. 对术前明确有N2转移(ⅢA3期)NSCLC,不推荐行减瘤术(证据级别:1A);不全切除后,推荐行以铂类为基础的化放疗(证据级别:1C)。
★不能手术切除的大块N2淋巴结转移(ⅢA4期)NSCLC
8. 对有大块N2淋巴结转移(ⅢA4期)且PS评分较好者,不推荐单纯放疗(证据级别:1A);推荐以铂类为基础的化疗联合放疗(证据级别:1A);同时有轻度体重减轻者,同步放化疗比序贯放化疗更值得推荐(证据级别:1A)。
ⅢB期NSCLC
对相同肺叶中存在卫星肿瘤结节的ⅢB期NSCLC,《指南》推荐应由多学科专家评估其能否接受手术治疗,若累及N2淋巴结则不推荐手术;有N3淋巴结转移的新辅助化疗或放化疗后不推荐手术治疗;对PS评分为0~1者,推荐以铂类为基础的联合化疗,可考虑同步放化疗;但对PS评分为2者的放化疗应权衡利弊慎重选择。
约10%~15%的肺癌诊断明确时属ⅢB期。ⅢB期NSCLC的治疗取决于患者的病程、年龄、合并危险因素、PS评分和体重减轻程度:
1. 对同一肺叶存在卫星肿瘤结节,肿瘤累及气管隆突,或侵犯上腔静脉的临床T4N0~1NSCLC,术前推荐包括肺癌胸心外科专家在内的多学科小组综合评估患者能否接受手术。若累及N2淋巴结,则不推荐手术(证据级别:1C)。
2. 对于累及N3淋巴结的ⅢB期NSCLC,不推荐对其行新辅助化疗或放化疗后手术(证据级别:1C)。
3. 对没有恶性胸腔积液、PS评分为0或1并有轻度体重减轻(≤5%)的ⅢB期NSCLC,推荐以铂类为基础的联合化疗(证据级别:1A)。
4. 对PS评分为2或有体重明显减轻(>10%)的ⅢB期NSCLC,只有在认真权衡利弊后才考虑行化放疗(证据级别:1C)。
5. 对PS评分为0或1并有轻度体重减轻(≤5%)的ⅢB期NSCLC,推荐行同步化放疗(证据级别:1A)。
6. 目前仍不明确与胸部放疗联合的最有效化疗药物及理想化疗周期数,因此无法推荐出一个理想的联合化疗方案(证据级别:2C)。
7. 对ⅢB期NSCLC,推荐常规分割放疗联合化疗(证据级别:1B);若PS评分差、病变太广泛而不能达到治愈的目的及胸部疾病症状很严重,推荐行姑息性放疗。分割方法应充分考虑医生的判断和患者的需要(证据级别:1A)。
(未完待续)
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