 外周、中枢两方面原因均可引起感觉运动功能障碍,如早期生活和学习经历、肠道炎症、肠道菌群失调、对特定食物过敏、自主神经功能障碍、心理社会应激以及认知障碍等。
肠道炎症对感觉运动功能的影响
在急性细菌性胃肠炎发作后,感染后肠易激综合征(PI-IBS)患病率为7%~31%,患病的危险因素包括:女性、感染急性发作持续时间长或者感染严重、焦虑、抑郁、躯体化症状和神经症。在PI-IBS患者的肠道中,存在慢性炎症细胞、直肠黏膜内分泌细胞和T淋巴细胞数量增多以及直肠感觉运动功能障碍和肠道通透性改变等。
组织学“正常”的肠易激综合征(IBS)患者,也可以存在上皮内淋巴细胞和黏膜固有层CD25+增多,提示患者存在“自身或者外源性抗原进攻”,从而导致炎症或者免疫细胞增加,以阻止免疫反应进展。重症IBS患者可能存在肠肌间神经丛轻度淋巴细胞浸润和上皮内淋巴细胞增加,提示黏膜炎症和肠神经系统(ENS)炎症之间有相关性。神经元退行性变的患者可有明显的纵行肌肥大和Cajal间质细胞数量和大小异常。很多IBS患者还存在回肠末端和结肠黏膜肥大细胞增多,从而增加了神经-免疫轴参与IBS发病的可能。
症状与感觉运动功能障碍的相关性
在理想条件下,确定FGID症状与感觉运动功能障碍之间的因果关系应满足以下标准:(1)症状和感觉运动功能障碍在时间和严重程度上有相关性;(2)感觉运动障碍的改善伴随有临床症状的改善;(3)试验诱发的感觉运动功能障碍可以产生症状。但迄今为止,FGID还不能满足这些标准,这类患者中的感觉运动功能障碍与临床症状的相关性仍不明确。下面以IBS为例,简要讨论症状和感觉运动功能障碍的关联性以及存在的困惑。
根据粪便性状IBS可被分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型4个亚型。Steens等发现,根据直肠扩张、直肠顺应性和直肠对进食的紧张性反应,可以区分腹泻型或便秘型IBS患者。在胃肠道刺激反应中,直肠高敏感与运动过度活跃相关,高敏感性和高反应性都可能参与IBS患者的直肠里急后重和排便急迫感症状。Clemens等应用24小时结肠动力动态记录方法发现,非便秘IBS患者乙状结肠节段收缩和高幅推进性收缩活动强于对照组,而且其高幅结肠收缩和疼痛发作之间存在时相关系,但这些高幅收缩也可见于没有疼痛发作的IBS患者。对于健康受试者,甘油可以诱发其对直肠扩张的高敏感性,对于IBS患者,甘油灌注可触发与腹痛相关的巨大结肠收缩。上述结果提示,高幅结肠收缩对于IBS患者腹痛的病理生理学起重要作用,但目前尚无药物干预以缓解症状的证据。
感觉与运动功能的检测
对于FGID患者,感觉运动功能障碍检测的临床价值仍然很有限,主要是因为:① 对检查指征无明确规定;② 很多方法没有标准化;③ 症状和功能异常之间的相关性较差;④ 可供选择的治疗方法很少。而且许多方法费时,相对昂贵,如同位素法胃排空和结肠传输时间测定。有的方法有侵入性,如小肠压力测定、电子恒压器检查等,这些都限制了其在临床的广泛应用。
目前,评价消化道感觉的方法并无助于FGID的确诊。虽然经证实,大多数FGID患者存在对扩张刺激反应的内脏高敏感,特别是功能性消化不良(FD)和IBS患者(50%~90%)。但迄今为止,还不能界定对扩张反应的感觉异常值,无论是通过有意识的感觉,还是测量中枢反应,都难以概括内脏高敏感的特征,这是感觉检查缺乏临床实用性的主要原因。
评价胃肠道动力的方法已标准化,检查结果可得到临床解释。在动力障碍性疾病及胃食管反流的检出方面,食管动力功能检查具有重要临床意义。胃动力检查主要用于符合功能性胃十二指肠病诊断标准的患者,很多医生认为,检查结果对疾病的处理有帮助,对于有胃排空延缓的FD患者,应用促动力剂治疗更加有效。小肠动力检查主要用于FGID的病理生理学研究。结肠传输时间测定可评价功能性便秘患者结肠传输减慢的严重程度。肛门直肠功能检查已广泛应用于功能性肛门直肠病的诊断和治疗。对于胆囊和Oddi括约肌功能障碍的定义还存在争议,其在诊断中的应用价值需要进一步的研究确定。
未来研究重点
在本章最后,罗马Ⅲ委员会提出了该领域未来研究重点:
◆ 更深入地认识胃肠道感觉的根本起源;
◆ 研究ENS及其与局部环境之间的相互作用;
◆ 明确感觉运动功能障碍和单个症状以及单一FGID之间的关系。
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