急性肾衰竭(ARF)患者在需要肾脏替代治疗(RRT)时往往风险较大和死亡率较高。加拿大学者Pannu等对2007年10月以前发表的相关的173篇回顾性论文、30项临床随机对照试验(RCT)和8项前瞻性队列研究进行了系统分析。
该分析是迄今为止该领域最全面的系统分析,但由于目前可利用的高质量临床证据较少,因此有关ARF患者RRT开始的时间、治疗剂量以及治疗持续时间等仍无统一的意见。
现有研究的主要问题包括:ARF定义以及透析治疗适应证缺乏共识,ARF流行病学资料有限,有关研究设计缺陷及统计学意义不足。期待ATN研究和RENAL研究结果的揭晓。
1 临床研究证据汇总
早期进行RRT的时机尚不确定
仅有2项RCT在危重患者中对此问题进行了探讨,其中一项纳入106例患者的研究表明,在尿量少于30 ml/h并持续6小时后开始的“早期”透析并未降低患者的死亡率或进入慢性透析的患者比例。另一项研究(n=28)则显示,早期透析可明显降低死亡率,但其对“早期”或“晚期”透析的定义非常复杂,在临床实践中难以执行。一个前瞻性队列研究则发现当危重患者血尿素氮<76 mg/dl(27 mmol/L)时即开始RRT,可明显降低死亡危险。
间断血液透析与持续性RRT疗效相似
9项临床RCT结果均未发现间断血液透析(IHD)和持续性RRT(CRRT)在全因死亡率、进入慢性透析的患者比例和低血压发生率方面存在显著差异。
1项研究表明血液透析(HD)与血液透析滤过(HDF)治疗对临床转归的影响无明显差异;另1项研究结果虽提示HDF在降低患者28天时死亡率方面优于血液滤过(HF),但该研究中HDF组的治疗剂量明显大于HF组。
总之,目前无充分证据表明在降低全因死亡率、进入慢性透析的患者比例方面,IHD或CRRT孰优孰劣。尽管一些队列研究资料表明CRRT时患者发生低血压的危险较低,但该结论未被RCT证实。
CRRT置换液剂量>35 ml/(kg·h)疗效可能较好
两项大型RCT结果(n=531)表明,当CRRT置换液剂量>35 ml/(kg·h),患者死亡率和进入慢性透析的患者比例均明显降低。仅有1项小规模的前瞻性队列研究未发现置换液剂量大小疗效的差异。
有关IHD治疗剂量研究的数项临床试验均存在明显的设计缺陷或研究异质性较大,尚无法得出可靠的结果,还需进行进一步RCT。
肝素仍是最主要的抗凝方法
尽管目前对RRT时肝素化的最适强度还不清楚,但肝素仍是临床上最主要的抗凝药物。低分子量肝素由于需要监测Ⅹa因子的活性,在临床RRT中应用较少,对于有出血倾向者,通常采用定时生理盐水冲洗滤器和管路或枸橼酸抗凝等方法来替代肝素。
在1项小型RCT(n=30)中,与标准的肝素抗凝方法相比,枸橼酸抗凝可延长透析器寿命并降低严重出血风险。但在用枸橼酸抗凝时,要注意其可能引起的低钙血症、代谢性碱中毒和枸橼酸的毒性作用。在一项小型RCT(n=26)中,水蛭素与肝素抗凝对滤器寿命的影响无显著差异。
生物相容性好的透析膜疗效好
有4项临床试验比较了IHD中使用高通量和低通量透析膜的效果,结果并未发现两者在降低死亡率和进入慢性透析患者比例方面有明显差异。两项小型试验也证实,在CRRT中使用不同类型的高通量膜对死亡率并无明显影响。
7项临床RCT(n=719)研究了透析膜的生物相容性对患者预后的影响,结果表明,与生物相容性好的透析膜(如合成膜)比较,使用生物相容性差的透析膜(如未改造的纤维膜)患者死亡危险明显增高。
透析液/置换液的成分
1项临床试验(n=117)结果显示,在CRRT中,与使用乳酸盐的置换液比较,使用碳酸氢盐置换液虽不能降低死亡率,但可明显减少心血管事件的发生。
仅有1项小型RCT(n=29)结果表明,在IHD中使用乳酸盐透析液与使用碳酸氢盐透析液对患者的影响无明显差异。另有1项前瞻性队列研究提示,在CRRT中使用乳酸盐透析液与使用醋酸盐透析液对死亡率的影响也无明显差异。
2 治疗策略建议
因循证依据来自于危重患者的临床研究,故以下治疗策略建议不宜推广应用至其他人群。
RRT开始的时间
危重ARF患者何时开始RRT要考虑多种因素,如血管内容量、电解质和酸碱平衡状况、尿毒症表现、营养状况、尿量、血流动力学状况及患者所处的病程阶段。在考虑早期透析给患者带来益处的同时,必须要考虑到治疗中可能带来的进一步肾脏损伤、出血和感染等危险因素。
RRT的处方:应首选IHD
临床证据表明使用IHD与CRRT对患者转归的影响并无明显差异,且根据最近的RCT结果,即使是危重患者采用IHD治疗也是相对安全的。因此从经济角度考虑,对需要进行RRT的ARF患者应首选IHD。在稳定的患者中,采用隔日1次,每次4小时以上,血流量在250 ml/min的透析方案是充分的。但对于有高代谢状况者,需要增加透析频次以达到水、电解质和酸碱平衡等治疗目的。
尽管目前尚无充分证据,但CRRT仍常被用于治疗伴ARF的危重者及血流动力学不稳定的ARF患者,此时治疗剂量应≥35 ml/(kg·h)。
RRT中的抗凝、透析膜及透析液
在ARF患者的常规RRT中,仍推荐使用普通肝素作为抗凝剂,肝素剂量以维持活化部分凝血活酶时间在其正常上限的1.0~1.4倍为准。对于高危出血者,可使用体外枸橼酸抗凝,但因费用昂贵,不推荐常规使用。另外,也可采用生理盐水冲洗的无肝素透析方法,尤其对于重症监护室外的患者更为安全。
透析膜通量和面积的选择主要根据患者情况和治疗目的来决定,但不推荐使用生物相容性差的未经改造的纤维膜。
透析液/置换液的成分应根据治疗目的(如纠正高钾血症、代谢性酸中毒)来决定,但应该避免使用醋酸盐透析液。不管选用哪种成分的透析液,透析液制备应首先保证质量和安全,以避免出现高钾血症或溶血等严重临床事件。如果透析液可能造成患者体内重要药物成分血浓度改变,应及时请相关药学专家会诊,寻求解决的方法。[解放军总医院程庆砾摘译自JAMA 2008,299(7)∶792]
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