国际腹膜透析学会(ISPD)制定的腹膜透析(PD)相关性感染指南(2005年修订版)参考了1966年以来所有关于PD患者腹膜炎的文献9000多篇。鉴于腹膜炎的防治是PD成功的关键之一,指南扩展了相关章节。2007年底在日本广岛召开的第3届ISPD亚洲分会强调了指南的解读和应用,本文节选部分讨论内容奉献给读者。
预防腹膜透析相关感染
PD中心应尽力预防腹膜炎,将年感染率控制到最低值。PD中心的腹膜炎发生率不应超过0.67次/人-年。
在插管前应看患者,以确定理想的导管出口位置,并确定患者无便秘。插管时应预防性给予一次静脉抗生素治疗,以降低术后感染风险。尚未证实某种特殊导管在预防腹膜炎方面明确优于标准的Tenckhoff导管。向下的隧道可能降低导管相关腹膜炎危险。浅涤纶套应距出口2~3 cm。出口护理的首要目的是预防管路感染及其相关腹膜炎。
针对金黄色葡萄球菌的抗生素治疗方案能有效降低此类细菌引起管路感染的危险。鼻部携带金黄色葡萄球菌所致出口、隧道感染和腹膜炎与导管拔除风险提高相关。预防出口感染的方案包括鼻腔内(每天2次,共5~7天)及出口处用莫匹罗星,每天清洁出口后用庆大霉素乳膏。与莫匹罗星相比,庆大霉素可降低腹膜炎风险。
患者受培训程度影响感染危险。应对患者进行无菌技术、特别是正确洗手技术的培训。如果洗手用水菌落计数较高,应鼓励患者用酒精擦手。
如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔,或导管开关打开暴露时间较长,应预防性使用抗生素。对于一项明确的操作不慎,大多数肾病学家主张予抗生素治疗2天。
有创性操作偶可造成腹膜炎。
严重便秘和肠炎与肠道细菌引起的腹膜炎相关。
大多数真菌性腹膜炎患者发病前有抗生素使用史。
辨认和处理导管出口及隧道感染
出口排出脓性分泌物提示有感染,导管周围红肿而无脓性分泌物可能提示早期感染,也可能是普通皮肤反应。如外口形态正常而培养阳性,表明有细菌定植但无感染,需用消毒剂清洁出口。
金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是引起严重出口处感染的最常见病原菌,常伴同种细菌的隧道感染,并导致管路感染相关腹膜炎。应积极治疗此类感染。抗生素口服和腹腔给药疗效相同(针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染除外)。
甄别及治疗各种腹膜炎
在所有腹膜炎病例中,培养阴性者不应超过20%,否则应检查和改善培养方法。标准技术是使用血培养瓶,将50 ml腹透液离心后的沉淀用于培养,以保证较低的培养阴性率。
经验性抗生素的抗菌谱须覆盖革兰阳性和阴性菌,依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果来选择药物。对革兰阳性菌可能需用万古霉素或头孢菌素,革兰阴性菌则需三代头孢或氨基糖苷类药物。疗程最少2周,严重感染应治疗3周。
细菌培养和药敏结果可指导抗生素的调整和使用。在用药48小时后病情无改善情况下需重复细胞计数和细菌培养。经适当抗生素治疗5天症状无改善者为难治性腹膜炎,应拔除导管,保护腹膜以备将来使用。
凝固酶阴性葡萄球菌(包括表皮葡萄球菌)腹膜炎主要由接触污染引起,但可由于生物膜包裹使腹膜炎复发,此时应更换导管。
金黄色葡萄球菌所致严重腹膜炎可能源于接触污染或导管感染。管路相关腹膜炎仅用抗生素治疗很难奏效,常须拔管。
铜绿假单胞菌腹膜炎通常也与管路感染相关而需拔管,并需使用两种抗生素治疗。
单一的革兰阴性菌所致腹膜炎可能源于接触污染、外出口感染或便秘及结肠炎时的透壁定植。如果有多种肠道致病菌、特别是厌氧菌生长,患者死亡危险将提高,此时应进行外科评估。
抗生素治疗对革兰阳性菌引起的腹膜炎通常有效。
经显微镜检查或培养确诊真菌性腹膜炎后应立即拔管。
对复发性、难治性和真菌性腹膜炎,以及难治的管路感染,应拔除导管,始终将保存腹膜而不是挽救导管作为重点。
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