糖皮质激素(简称激素)在风湿性疾病治疗中广泛应用,但其众多而较严重的副作用使人们在应用激素的过程中常感到捉襟见肘。因而,关于激素治疗风险-效益比问题一直是争论的热点之一。如何最大限度发挥激素的疗效而减少副作用是亟待解决的问题。[Ann Rheum Dis 2007,66(12)∶1560]
目前这方面研究结果很多,但缺乏一致性的结论。鉴于此,2007年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)召集了来自13个国家的20名风湿病学专家,组成一个研究小组,以循证医学方法为基础,针对激素治疗风湿病的相关研究进行总结,由此提出十点建议,以使激素的应用更为规范化,从而减少其副作用。
该研究小组首先对关于激素副作用的研究文献进行了全面检索和整理,并由专家组进行讨论,通过Delphi方法,最终从153个建议中筛选出10条建议,而后针对这10个建议进行循证分析。采用循证医学证据分级方法(见表1),在5089项相关研究中筛选出165项研究作为此10项建议的依据。
EULAR推荐的风湿病治疗中激素应用的10点建议和循证分析结果如下:
1. 在激素治疗前应考虑到其副作用,并告知患者激素应用的利弊。应当建立患者告知书以保证此项措施得以落实。如将较长时间进行激素治疗,则应给每例患者建立“激素治疗卡”,包括激素治疗开始的日期、起始剂量以及减量和维持方案。(证据水平Ⅳ级)
2. 起始剂量、减药量以及长期维持量依赖于患者所患风湿病种类、疾病活动程度、危险因素及其个体反应性。就疾病状态和自然状态下激素分泌的昼夜节律而言,给药时间可能是比较重要的因素。(证据水平Ⅰ~Ⅲ级)
3. 在开始激素治疗前,应对合并症以及易引发副作用的危险因素进行评价和治疗,包括高血压、糖尿病、消化性溃疡、近期发生的骨折、白内障、青光眼、(慢性)感染、血脂异常以及合并应用非类固醇类抗炎药等。(证据水平Ⅳ级)
4. 对于长期治疗患者,激素剂量应维持于最小量,并在病情得到缓解或减轻的情况下尽可能逐渐减少激素用量,并定期对激素应用的指征进行评价。(证据水平Ⅳ级)
5. 在治疗期间,应根据患者的个体危险因素、激素用量和时间对患者的体重、血压、浮肿情况、心功能状态、血脂、血(尿)糖以及眼压等进行监测。(证据水平Ⅳ级)
6. 对于用泼尼松剂量≥7.5 mg/d、且持续超过3个月者,应补充钙和维生素D。根据患者存在的危险因素,如低骨密度,给予双膦酸盐抗骨吸收治疗以减少激素诱导的骨质疏松(文中同时给出了预防激素所致骨质疏松的参考建议,见图1)。(证据水平Ⅰ级)
7. 对于激素与非类固醇类抗炎药合用的患者,应适当给予胃黏膜保护剂,如质子泵抑制剂或米索前列醇,或换用选择性COX-2抑制剂。(证据水平Ⅰ级)
8. 激素治疗超过1月的患者,如将接受手术,则须在术前和术后给予足量的激素替代治疗,以防止可能发生的肾上腺皮质功能不全。(证据水平Ⅳ级)
9. 除激素本身的常见副作用,妊娠期应用激素治疗对母婴均无不良影响。(妊娠妇女证据水平Ⅳ级,婴儿Ⅰ~Ⅲ级)
10. 对接受激素治疗的儿童应定期检查生长情况,并考虑给予生长激素替代治疗以防止生长发育不良。(证据水平Ⅰ级)
以上10项建议并非根据其重要性排序,但在一定程度上体现了激素治疗过程中应重点考虑的先后顺序。此项研究结果不仅可提高激素治疗的安全性,同时也为今后的临床研究和患者教育奠定了基础。另外,从证据分级角度来看,上述许多建议的分级为Ⅳ级,即主要来自于专家意见,而缺乏直接有力的证据,因此,开展针对性强、设计严格的临床研究极为必要。(赵义)
表1 证据水平分级
ⅠA 随机对照试验的荟萃分析
ⅠB 随机对照试验
ⅡA 非随机对照试验
ⅡB Quasi试验性研究
Ⅲ 描述性研究(比较、相关、病例对照)
Ⅳ 专家委员会报告/建议和(或)权威人士意见
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