◇ 溃疡常见于直肠前壁
◇ 常见临床表现为隐匿或明显的直肠脱垂
◇ 排便用力可致脱垂直肠顶部发生缺血
◇ 临床症状有直肠出血、直肠黏液过多、便秘等
患者,女,21岁,因“直肠出血”就诊。患者诉5岁时,开始出现无痛性直肠出血,排便用力后可在便纸上见到大量鲜血。患者每日排便约2~3次,无里急后重及大便失禁。
肛门指诊提示,在直肠前壁可触及一个小结节。可屈式结肠镜检查显示,直肠内有一个结节,直径3 cm,边缘红色光滑,中心可见溃疡病变(图1)。组织活检显示表面溃疡,分布有斑点状急性炎症灶,内皮细胞增生取代黏膜固有层,平滑肌束垂直生长(图2)。医生建议患者避免排便时过度用力,并配合中药治疗。
在孤立性直肠溃疡综合征中,典型的直肠溃疡常见于直肠前壁,距肛缘5~10 cm。尽管孤立性直肠溃疡综合征发病机制存在争议,但大多数患者均具有隐匿或明显的直肠脱垂这一临床表现。
直肠脱垂的诱因包括直肠指检导致的直接损伤及动脉粥样硬化导致的直肠缺血。在发生直肠脱垂的患者中,排便用力可致黏膜下血管受牵拉或耻骨直肠肌对脱垂黏膜绞窄,从而引起脱垂直肠顶部发生缺血。由此引起的症状包括直肠出血、直肠黏液过多、便秘、里急后重、排便不尽感。内镜表现为单个或多个溃疡,有时伴息肉样斑块、黏膜充血。
鉴别诊断时应考虑的疾病包括直肠癌、克罗恩病、感染性溃疡及非类固醇类抗炎药物栓剂应用并发症。直肠活检提示,黏膜固有层被不规则的平滑肌束和纤维组织替代,黏膜肌层增厚,这有助于诊断。
目前,尚无对照治疗试验对孤立性直肠溃疡综合征进行研究,然而,许多患者的症状可自发改善,或在治疗便秘后得以改善。对于发生直肠脱垂且溃疡持续存在的患者,直肠固定术或直肠固定伴乙状结肠切除术可能会有所帮助。
[钱本余 黎萌 译自J Gastroenterol Hepatol 2007,22(12)∶2362]
图1 可屈式结肠镜下表现
图2 组织活检显微镜下表现
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