 他汀类药物对不同患者群益处如何?大、小剂量他汀究竟谁优?不同人群的LDL-C目标有何差异?调脂治疗关注LDL-C是否已足够?面对如此多的热点问题,中国医学科学院阜外心血管病医院高润霖院士对他汀治疗冠心病的循证证据进行全面解析,并做了精彩解答。
从4S到IDEAL,11年来全球进行了多项他汀相关研究,证实了他汀类药物在冠心病药物治疗中的重要地位,也不断提出和解决新的问题。
支持ACS患者使用大剂量他汀联合血运重建治疗
对于稳定性冠心病患者,他汀类药物的治疗地位已确立,是基本治疗药物之一。对于急性冠脉综合征(ACS)患者,A-Z和PROVE-IT研究结果支持早期强化他汀降脂治疗,并支持强化他汀治疗与经皮冠脉介入(PCI)联用。
稳定性冠心病患者使用常规剂量他汀治疗
TNT和IDEAL研究是在稳定性冠心病患者中进行的强化他汀治疗研究,得到了不一致的结果。而一项强化他汀治疗荟萃分析显示,与常规剂量他汀相比,大剂量他汀可以降低ACS患者总死亡率,但不能降低稳定性冠心病患者总死亡率。而且,HPS费用效益分析显示,常规剂量辛伐他汀治疗心血管疾病和糖尿病人群的性价比较好。另外,与常规剂量相比,大剂量他汀治疗时肝功能异常发生率较高。
这提示,对于稳定性冠心病的调脂治疗,常规剂量他汀(如辛伐他汀20~40 mg)的综合治疗价值仍然无法逾越。
强化降脂指目标强化,而非剂量强化
我国血脂指南推荐,对稳定性冠心病患者,LDL-C应降至<100 mg/dl,对极高危患者,LDL-C<80 mg/dl。ACS患者属极高危患者,应强化降脂,使LDL-C降低40%(<70~80 mg/dl)。且研究结果提示,对于ACS患者,LDL-C<70 mg/dl和C反应蛋白<2 mg/L双达标时长期预后更好。总之,强化降脂是指目标强化,强调达标的重要性。
除LDL-C外,还应关注HDL-C、TG 等其他因素
未来调脂治疗中,他汀与其他药物的联合备受关注。HDL-C抑制粥样硬化斑块进展的作用已在研究中有所体现。HATS和FATS研究也提示辛伐他汀与升高HDL-C的烟酸联用,可进一步降低心血管事件风险。此外,TG颗粒大小以及斑块不稳定的其他机制也应受到关注。
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