临床表现
患者男性,70岁,因非ST段抬高型心肌梗死收入院。体格检查、心电图以及包括肝功能试验的血液检查均正常。遂开始给予阿司匹林、氯吡格雷及低分子量肝素进行抗凝治疗。
患者胸痛缓解,但治疗后第3天,肝功能试验提示其存在梗阻性黄疸(总胆红素238 ?滋mol/L,碱性磷酸酶480 IU/L,天冬氨酸氨基转移酶156 IU/L),未见腹部症状,其同时伴有血红蛋白降低,下降约3 g/dl。鉴于患者最近被诊断为前列腺癌,故临床上首先须排除胰头部转移性癌或原发性癌所导致的梗阻性黄疸。
多层计算机体层摄影(CT)检查显示(图1): 胰头部有钙化灶,符合慢性胰腺炎表现,胰头内可见一个直径约6.5 cm的肿物,该肿物与胃十二指肠动脉相关,其增强扫描图像显示,其密度与主动脉相似。
问题
该患者的诊断是什么?应该如何处理?
(Gut 2008, 57: 180)
▲图1
增强多层腹部CT 扫描显示,胃十二指肠动脉(大箭头所示)以及与之密切相关的6.5 cm增强团块(小箭头所示)。
▲图2
造影增强门脉期的冠状面最大强度投影影像证实,假性动脉瘤来源于胃十二指肠动脉(箭头所指),还可见由肠系膜上动脉发出的肝动脉异位开口。
答案
诊断为胃十二指肠动脉假性动脉瘤
该病变伴发的血肿压迫了总胆管,导致总胆管及肝内胆管扩张(图1),并引起梗阻性黄疸。该患者腹部CT增强扫描时未见造影剂外渗,遂决定行选择性动脉栓塞术。
胰腺炎并发假性动脉瘤的发病率约为10%,尤以脾动脉及胃十二指肠动脉受累最为常见,该病的发生主要是由于胰酶对血管壁的自身消化所致。
CT多时相扫描对假性动脉瘤有诊断价值,主要表现为局灶性的、独立的高密度区域,与大血管的密度相近。病变可得到很好的确认(参见造影剂外渗),且经常被自然形成的血肿所包绕。该患者随即接受血管造影,并进一步接受选择性动脉栓塞治疗,这是目前假性动脉瘤常见的一线治疗,文献报告成功率为67%~100%。术中应注意同时栓塞动脉远、近端,以免形成逆向血流供应动脉瘤,导致栓塞治疗失败。对于假性动脉瘤也可通过经皮凝血酶注射或外科手术进行治疗。
大多数腹部假性动脉瘤在临床上表现为与出血相关的症状。由于瘤体对胆总管的外源性压迫而继发梗阻性黄疸的假性动脉瘤病例尚不多见。
该患者的选择性动脉栓塞术获得成功,术后肝功能迅速复常,黄疸消退。术后第5天,其肝功能基本正常(总胆红素33 ?滋mol/L,碱性磷酸酶242 IU/L,天冬氨酸氨基转移酶33 IU/L)。术后3个月,复查腹部CT显示假性动脉瘤消失,肝功能完全恢复正常(总胆红素12 ?滋mol/L,碱性磷酸酶114 IU/L,天冬氨酸氨基转移酶23 IU/L)。
(Gut 2008, 57: 187)
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