 胆囊癌(GBC)是最常见的胆道肿瘤。除少部分病例在常规胆囊切除时偶然被发现外,大多数病例就诊时已属进展期或晚期。愈来愈多的资料显示,即使是进展期病例,根治性扩大切除仍可提高术后长期生存率。因此,为了提高远期疗效,除了超过肝十二指肠韧带淋巴结转移和远处转移的病例外,对其他所有各期GBC均应争取积极的手术治疗。
TNM分期改变:引发争议
目前临床经常使用的GBC分期是美国癌症协会分期(AJCC),是依据GBC侵犯胆囊壁的深度和范围划分的,其分期与GBC患者的预后呈正相关。2002年发表的第6版TNM分期将原第5版进行了修订,其主要变化是:将原Ⅱ期T2N0M0改为ⅠB期;原Ⅲ期T3N1M0变为ⅡB期;原ⅣA期T4NxM0改为Ⅲ期。
以上改变引起了一些争议,批评者认为,新版分期并未依据循证医学证据,也与GBC的预后无关,如改变了第5版Ⅰ/Ⅱ期肿瘤局限具有可治愈性的特点,而且与Ⅲ、Ⅳ期肿瘤增大并伴有淋巴结或远处转移的组织病理学改变不相符。Fong等通过对1万多例GBC病例超过5年的随访观察,对AJCC的第5、6版和另一个修订版分期进行了比较,结果显示,第6版分期较第5版没有任何改进。Fong等将是否存在淋巴结转移列入T3(Ⅲ期)和T4(Ⅳ期),并在第5版的基础上提出了新的分期。
诊断性腹腔镜检查:术前应常规进行
GBC患者被确诊时仅有约15%~47%有手术切除的可能。据估计,2/3 T3和80% T4期GBC患者已有腹膜转移。一项对11例GBC可切除病例的研究显示,7例(64%)原计划手术切除的病例,腹腔镜检查却发现已有肝脏或腹膜转移。由于GBC转移具有隐匿性,有些腹膜或肝脏小转移灶术前影像学方法很难发现,因此,术前应常规进行诊断性腹腔镜检查,对可疑病变进行活检以明确诊断,并根据结果对手术的可行性和彻底性重新评估,避免不必要的手术探查。
早期GBC(Tis/T1):期待的5年生存率应达100%
据报告,大约1%~2%的胆囊切除术中可偶然发现GBC,因此,对有胆囊解剖困难或有局部淋巴结肿大的切除标本应仔细检查。如果病变局限在黏膜(Tis)或黏膜下(T1a),单纯胆囊切除可达治愈目的,但对病变局限于肌层(T1b)的病例需要扩大手术范围。几组报告显示:对T1b期患者仅行单纯胆囊切除术后复发率高达30%,而扩大切除可使复发率降至10%。如果有局部淋巴结转移或病变已超出肌层(>T2)应行根治性胆囊切除。值得强调的是,第1次手术的彻底性对于长期生存至关重要。
对于腹腔镜胆囊切除术中偶然发现的GBC,应中转经腹改行根治性胆囊切除并切除所有的腹腔镜穿刺孔隧道。对于术后病理证实的胆囊癌,如为Tis/T1a可以不用二次手术,而T2b期以上肿瘤则需进一步根治性手术。
进展期GBC:T2-T3/N0-N2:根治性切除
目前,对于T2(肿瘤已侵犯肌周结缔组织,但未穿透浆膜)GBC的治疗多数学者赞成采取根治性胆囊切除。对于T2/T3和(或)N1(胆管周围淋巴结)或局限性N2(腹腔干、肠系膜上、门静脉后和胰十二指肠后淋巴结)病例应行根治性胆囊切除、肝切除和淋巴结清扫。多数学者认为根治性切除应至少包括:胆囊和整块ⅣB和Ⅴ肝段,以及局部淋巴结(肝十二指肠韧带淋巴结、肝固有动脉和胰后淋巴结)。如果邻近器官如胃、结肠、十二指肠和胰腺受累也应一并切除。通常,包括肝切除和(或)胰十二指肠切除(PD)的根治性切除应限制在原发肿瘤可以被切除和N0-N2淋巴结受累的病例。
腹主动脉旁淋巴结转移被认为是远处转移,不适合作根治性手术。Kondo等检查了60例手术切除的淋巴结,发现有38%的N3(腹主动脉、腔静脉淋巴结)阳性。N3阳性组的预后较N1或N2组明显差。术中应对可疑的腹主动脉旁淋巴结进行活检,避免不必要的手术切除范围,对N3阳性的GBC不应进行淋巴结清扫。
根治性切除范围:是目前的争论焦点
尽管多数学者认为根治性切除是必要的,但是,对扩大或根治性切除的界定,切除肝脏组织的多少、是否有必要切除肝外胆管和胰十二指肠切除(PD)仍存有争议。
肝切除的范围应依据肿瘤所处位置来实施,肿瘤位于胆囊底部可行肝ⅣB和Ⅴ段切除;如果肿瘤侵犯胆囊壶腹、胆囊颈或Calot三角,需行右肝三叶切除和胆道切除及胆道重建。目前尚没有资料显示切除未受侵犯的肝外胆管可提高生存率,但愈来愈多的学者建议放宽肝外胆管切除的指征,对侵透浆膜下的GBC应行肝外胆管切除。对一些T3和T4期病例,日本学者较欧美学者更倾向于行胰十二指肠切除术,其指征是胰头受侵和腹主动脉旁淋巴结转移。事实上,PD仅能使一少部分GBC获益,对于多数GBC,彻底的N1和N2淋巴结清扫可获得长期生存和减少肿瘤复发。
尽管目前对胆囊癌的TNM分期和根治性切除范围存在争议,但公认的是,手术治疗仍是可能治愈胆囊癌的唯一方法。
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