 日前,Eur Heart J杂志同时发表了两项有关胰岛素治疗的研究,均显示胰岛素治疗的心梗后或冠心病患者,心血管事件发生率高于口服降糖药治疗者[Eur Heart J 2008, 29(2):166, 177]。
胰岛素不如口服药吗?本报特邀北京协和医院内分泌科王姮和肖新华教授对此进行了评论:
研究本身存在缺陷
此次发表的两项研究中,包括一项DIGAMI-2事后分析,研究者根据DIGAMI-2中存活患者的随访数据,进一步分析了口服降糖药和胰岛素治疗对2型糖尿病合并心肌梗死患者长期预后的影响。平均随访2.1年后发现,二甲双胍、磺脲类和胰岛素组间死亡率没有显著差别,但在减少心血管事件风险方面,胰岛素治疗劣于口服药。同期发表的欧洲心脏调查研究也得出了相似的结论:胰岛素治疗可能会使合并冠心病的糖尿病患者预后更差。
但是DIGAMI-2事后分析的大部分患者为非随机分组,对糖尿病病程长或其他降糖治疗方案效果不佳的患者,医生可能优先选用胰岛素治疗,造成一定的药物偏倚。虽然作者试图通过多变量统计分析来克服此局限性,但这显然不能代替前瞻性的随机研究。同样,欧洲心脏调查研究也存在治疗方案上的偏倚。
更多问题有待明确
对合并高血糖的急性心梗患者的药物选择问题,既往和当前的几项临床试验结果有相互矛盾之处。如DIGAMI-1研究提示,急性期强化胰岛素治疗者,1年后死亡率低于常规降糖处理者。但2005年的DIGAMI-2研究却未能证明此假设,各组间非致死性心梗和卒中发生率无显著差异。因此,如何选择合适的降糖方案仍然有待于进一步研究。目前已明确的是,良好的血糖控制对患者的长期预后非常重要。
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